GİRİŞ

İdiopatik granülomatöz mastit (İGM) memenin nedeni bilinmeyen benign inflamatuar bir hastalığıdır. Non-puerperal mastit ya da granülomatöz lobüler mastit olarak da adlandırılmaktadır. İlk kez 1972’de Kessler ve Wolloch [1] tarafından tanımlanmıştır. İGM, steril non-kazefiye lobulo-sentrik granülomatöz inflamasyonla karakterizedir [1, 2]. Genellikle reprodüktif çağdaki kadınlarda ve premenapozal dönemde görülür. Laktasyon öyküsü ve klinik olarak eşlik eden hiperprolaktinemi sıktır [3, 4]. İGM tanısı granülomatöz inflamasyonla beraber kronik lobülit saptanması ve diğer etkenlerin (tüberküloz, sarkoidoz, Wegener granülamatozu, yabancı cisim, mantar ve parazitik enfeksiyonlar) dışlanması ile konur. Etiyolojisi net olmamakla beraber, lokal travma sonucu meydana gelen duktal epitel hasar, ekstravaze sekresyonlar, altta yatan bir otoimmünite veya bilinmeyen bir enfektif etiyolojinin lokalize immün cevabı olarak düşünülmektedir [3]. Klinik ve radyolojik özellikleri bakımından memenin malign lezyonlarını taklit eder. Bu yüzden histopatolojik inceleme şarttır. Kesin tanısı histopatolojik incelemede, meme lobüllerini bozan inflamatuar reaksiyon ile kazeifiye olmayan çok sayıda granülomların görülmesi ve memede granülom formasyonu oluşturan diğer etkenlerin ekartasyonu ile konur [2].

İdiopatik granülomatöz mastitte tedavi tartışmalıdır. Spontan remisyona kadar yakın takip, tekrarlayan drenajlarla birlikte antibiyoterapi, oral steroid tedavisi, metotreksat ile immünosupresyon, lumpektomi, parsiyel ya da total mastektomiyi içeren cerrahi tedavi seçenekleri gibi çeşitli tedavi seçenekleri tanımlanmış olmakla birlikte günümüzde en uygun tedavi yaklaşımının ne olduğu konusunda kesin bir görüş birliği bulunmamaktadır. Steroidler ile yapılan tedavi kısmen etkili olabilmekle birlikte yüksek dozda uzun süre kullanımları yan etkiler bakımından hastalarda önemli problemlere yol açmaktadır. Bu nedenle son yıllarda popülaritesi giderek artan lokal steroid enjeksiyonu yoluyla yapılan tedavi seçenekleri gündeme gelmiştir.

Patofizyolojik Özellikler

İdiopatik granülomatöz mastitin etiyolojisi ve oluşum mekanizması günümüzde tam olarak bilinmemektedir. Literatürde bununla ilgili pek çok teori suçlanmaktadır. En çok kabul gören teori lüminal sekresyonların lobüler stromaya geçişine neden olan duktal epitelyal hasardır. Bu geçiş bağ dokusunda, bu bölgeye makrofaj ve lenfosit göçü yoluyla lokal inflamatuar bir reaksiyona yol açar. Nihayetinde lokal granülomatöz bir cevap oluşur [3].

Hastalığın oluşumunu tetikleyen bazı öncül faktörler bulunmaktadır. Bunlar arasında gebelik, laktasyon, hiperprolaktinoma, alfa 1 antitripsin eksikliği, oral kontraseptif kullanımı, travma, diabetes mellitus, otoimmün hastalıklar ve sigara sayılabilir. Bununla birlikte en bilinen predispozan faktörler gebelik, laktasyon ve hiperprolaktinomadır [4].

Demografik Özellikler

İdiopatik granülomatöz mastit memenin nadir görülen bir hastalığı olmakla birlikte gerçek prevalansı tam olarak bilinmemektedir. Hastaların büyük çoğunluğu kadınlardan oluşmakta olup literatürde birkaç erkek olgu bildirilmiştir. Erkeklerde jinekomasti, travma, sigara, otoimmünite gibi faktörler suçlanmaktadır [5].

Çok sayıda çalışma göstermektedir ki; İGM hemen her zaman doğurganlık çağındaki kadınların hastalığıdır. Ortalama görülme yaşı 30-35 olarak bildirilmektedir [6, 7]. Bununla birlikte geç çocukluk dönemi ile geç menopozal dönem arasında herhangi bir yaşta görülebilmektedir [8].

Gebelik ve laktasyon öyküsü en sık eşlik eden durumlardır. Olguların çoğunda hastalık belirtileri ortaya çıkmadan önceki 5 yıl içinde gebelik ve/veya laktasyon öyküsü mevcuttur.

Hastaların çoğunda ilk semptomlar emzirmeyi kestikten sonraki 6 ay ile 2 yıl arasındaki sürede ortaya çıkar. Literatürde laktasyon esnasında, yeterli emzirilemeyen memede İGM gelişme riskinin daha fazla olduğunu belirten çalışmalar mevcuttur [3, 9]. Burada emzirmeye engel olan etkenler; meme başı yapısı (küçük olması, yapısal olarak retrakte olması... gibi), anneyle ilgili faktörler (ilaç kullanımı nedeniyle emzirememe), prematüre olup küvezde kalma ihtiyacı olan bebekler...) gibi faktörler olabilmektedir. Tıbbi zorunluluklar dışında, laktasyon süresi boyunca her iki memenin yeterli emzirilmesi teşvik edilerek bilateral yeterli emzirme sağlanması memenin bu tarz kronik enfeksiyöz durumlardan korunmasına katkı sağlayabilir.

Gebelik ve laktasyon esnasında İGM tanısı nadirdir [8]. Yine gebelik ve laktasyon öyküsü bulunmayan İGM tanısı almış olgular da nadiren bildirilmiş olup, burada etken olarak hiperprolaktinemi mevcudiyeti bulunmaktadır [4].

KLİNİK BELİRTİLER

Yapılan çok sayıda çalışmada İGM’nin en sık klinik bulgusu tek taraflı ağrılı kitle olarak belirtilmekte olup; bunun yanı sıra memede sertlik, ağrı, kızarıklık ve deride ülserasyon-fistülizasyon da sık görülen klinik bulgular arasında sayılabilir (Resim 1, 2) [5, 10]. Ancak nadiren de olsa eş zamanlı veya takip eden süreler içerisinde bilateral de görülebilmektedir [11, 12].

Hastalar sıklıkla semptomların tekrarlayan ataklar şeklinde devam ettiğini, antibiyoterapi sonrası kısmi bir klinik düzelmeyle birlikte, bir süre sonra tekrarladığını ifade ederler.

Meme başı tutulumu oldukça nadirdir. Ancak meme başında retraksiyon, ülserasyon ve sekresyon eşlik edebilir [5].

Aksiller lenf nodu tutulumu klinik muayenede nadiren saptanır. Ancak aksiller lenfadenopati eşlik etmesi malignite açısından şüpheli bulgu olarak kabul edilmelidir [11].

İdiopatik granülomatöz mastit deriye drene olan ya da olmayan apse formasyonlarıyla klinik bulgu verebilir. Kutanöz fistüller daha önce yapılan biyopsi veya aspirasyona sekonder gelişebilir [10, 13]. Apseler çoğunlukla mikrobiyolojik inceleme amacıyla aspire edilmekte olup İGM’ye bağlı apse formasyonlarında tipik olarak mikrobiyolojik ajan üremez, bu nedenle steril apse olarak tanımlanmaktadır [14].

Ancak apse formasyonu saptanan olgularda da mutlaka kesici iğne biyopsisi yapılmalıdır. Çünkü memenin malign kitleleleri de zaman zaman nekrotik kalın duvarlı kitle görünümü ile karşımıza çıkabilmektedir.

GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

Mamografik Bulgular

İdiopatik granülomatöz mastitin mamografik bulguları non-spesifik ve değişkendir. En sık görülen mamografik bulgu fokal asimetri ve daha az sıklıkla global asimetridir (Resim 3) [5, 15, 16]. Bununla birlikte daha nadiren de olsa irregüler, belirsiz kenarlı, maligniteyi taklit eder tarzda asimetri şeklinde de bulgu verebilir (Resim 4) [10, 17]. Ancak akılda bulundurulması gereken önemli bir husus da, hastalığın ortalama görülme yaşı göz önüne alındığında, dens heterojen meme paterninde mamografik olarak bulguların örtülebileceğidir.

Mamografik olarak diğer bulgular aksiller lenfadenopati, deri tutulumu ve deride ödem olarak sıralanabilir. Ancak idiopatik granülomatöz mastit deri tutulumu genellikle meme kanseri kadar yaygın ve geniş alanı ihtiva etmez [10-13, 15, 16, 18].

Olguların ortalama yaşı ve meme paterni göz önünde alındığında mamografi, İGM tanı ve takibinde primer modalite değildir. Olguların pek çoğu 40 yaş altında olan hastalardan oluştuğu için mamografi bu hastalık grubunda primer belirleyici rol oynamamaktadır.

Ultrasonografi Bulguları

İdiopatik granülomatöz mastitin ultrasonografi (US) bulguları değişkendir (Resim 5, 6, 7). En sık görülen sonografik bulgu fibroglandüler dokular arasına uzanım gösteren düzensiz kenarlı tübüler deride paralel hipoekoik kitle olarak tanımlanmıştır (Resim 5A, Resim 6A, B) [10, 11, 13, 15-17, 19]. Tekrarlayan ataklar sonucu veya girişimsel işleme sekonder gelişen deride uzanan fistül traktları da İGM için tanısal bulgular arasında sayılabilir (Resim 5B, Resim 7F). Aynı zamanda tübüler ekstansiyonla birlikte konfluent lezyonlar ve koleksiyonlar da sık görülen bulgular arasındadır (Resim 5) [5, 20]. Tübüler ekstansiyon varlığı aynı zamanda İGM’nin meme lobullerini harap etmek yerine nasıl sardığını gösteren bir bulgudur [5]. İyi sınırlı hipoekoik yuvarlak kitle görünümü sıklıkla görülen bir diğer sonografik bulgudur (Resim 5C) [15, 17, 18]. Bunun yanı sıra İGM, lobule kenarlı yer yer sınırları belirsiz lezyonlar şeklinde de sonografik bulgu verebilir (Resim 5E, F) [11, 16, 18].

Lezyonların posterior akustik özellikleri de oldukça değişkendir. Akustik güçlenme ve akustik gölgelenme şeklinde karşımıza çıkabilmektedir (Resim 5) [5, 10, 11].

Lezyonların neredeyse tamamı paralel oryantasyonludur [17].

Doppler US incelemede lezyonun ve komşu parankimal alanların hipervasküler olduğu gözlenir (Resim 6C, D) [11, 21]. İleri olgularda değişen oranlarda sıvı koleksiyonları, mikroapseler (Resim 5D) ve zaman zaman büyük boyutlara da ulaşabilen yoğun içerikli apse formasyonları görülebilir (Resim 7) [11, 13, 18, 19].

Tanıya yardımcı diğer US bulguları ise aksiller kalın korteksli lenf nodları, deride kalınlaşma ve deri altı yağ dokuda ödem-obliterasyon olup söz konusu bu bulgular eş zamanlı alınan mamografilere göre US incelemede daha iyi tespit edilebilir [16].

Manyetik Rezonans Görüntüleme Bulguları

İdiopatik granülomatöz mastitin manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulguları da mamografi ve US’deki gibi oldukça değişkendir. Başlıca görülen bulgular; heterojen kontrastlanan kitle ya da kitleler, periferal kontrastlanan lezyonlar-apse formasyonları, meme derisinde ödem, meme başı retraksiyonu, segmental veya bölgesel asimetrik kitlesel olmayan kontrastlanmalar ve aksiller lenfadenomegaliler olarak özetlenebilir (Resim 8, 9, 10).

Manyetik rezonans görüntüleme, İGM tanı ve takibinde US ile kıyaslandığında daha az sıklıkla kullanılmaktadır. MRG’de heterojen ya da cidarsal kontrastlanan kitleler ile segmental veya bölgesel kitlesel olmayan asimetrik kontrastlanmalar şeklinde bulgular tanımlanmıştır [11, 15, 18, 19].

Manyetik rezonans görüntülemede T2 ağırlıklı görüntülemelerde hiperintens, küçük, cidarsal kontrastlanan iyi sınırlı lezyonlar mikroapseleri temsil etmektedir (Resim 11, 12) [5, 11, 15]. Mikroapselerin yanı sıra daha büyük boyutlara ulaşan yoğun içerikli kalın duvarlı çok sayıda apse formasyonlarıyla da karşımıza çıkmaktadır (Resim 13). Şekillenen belirgin bir kitlenin eşlik etmediği kitlesel olmayan kontrastlanmalar da %30-80 oranlarında görülebilmektedir. Genellikle kitlesel olmayan kontrastlanmalar bölgesel olandan çok segmental tarzdadır. İGM daha nadir olarak da diffüz kitlesel olmayan kontrastlanma olarak karşımıza çıkabilir (Resim 14) [13, 15, 18, 19].

Histopatolojik Korelasyon

Klinik bulgular eşliğinde İGM şüphesi bulunan olgularda tanının histopatolojik korelasyonu gereklidir. İnce iğne aspirasyonu çoğunlukla yeterli sonuç vermediğinden, kesici iğne biyopsisi ile inflamasyon alanlarından ve eğer apse formasyonu mevcut ise apse duvarından materyal alınması histopatolojik olarak tanının netleşmesine katkı sağlayabilmektedir [10]. Kesin tanısı histopatolojik incelemede meme lobüllerini bozan inflamatuar reaksiyon ile kazeifiye olmayan çok sayıda granülomların görülmesi ve granülom formasyonu oluşturan diğer nedenlerin ekartasyonu ile konur (Resim 15) [10, 15].

AYIRICI TANI

Ayırıcı tanı temel olarak meme malignitelerini ve memenin diğer benign inflamatuar durumlarını içerir. Görüntüleme bulguları ve ayrıntılı klinik öykü ayırıcı tanıda önemlidir.

İnflamatuar Meme Kanseri

İdiopatik granülomatöz mastitin ayırıcı tanısında en ilk akla gelmesi gereken hastalık grubudur. Klinik ve radyolojik olarak diğer inflamatuar meme hastalıklarını da taklit edebilen ve sıklıkla lenfovasküler invazyonla seyreden agresif bir patolojidir [8].

Malignite açısından destekleyici bulgular arasında; memenin en az 1/3’ünü etkileyen ödem, eritem ve portakal kabuğu görünümü sayılabilir. Semptomların başlangıcı karakteristik olarak 6 ay ya da daha kısa süre öncesine dayanır [22]. Klinik olarak palpabl aksiller lenfadenopati varlığı ve tek taraflı meme büyümesi inflamatuar meme kanserinde, İGM’ye göre daha sıktır [10, 16, 23]. Yine yapılan bir çalışmada inflamatuar meme kanserinin ortalama görülme yaşının (55,4 yaş ±13,9), memenin benign inflamatuar hastalıklarına göre (44,5 yaş ±11,3) daha ileri yaşlar olduğu belirtilmiştir [24].

Mamografide yaygın deri ödemi ve trabeküler kalınlaşma; US’de deride kalınlaşma, aksiller lenfadenopati, irregüler konglomere kitleler; MRG’de ise kontrastlanma artışının eşlik ettiği yaygın deri tutulumu, anormal heterojen kontrastlanmalar ve erken fazda kontrast tutan kitleler öncelikle meme kanseri açısından şüphe uyandıran bulgulardır [23, 24].

İnfektiv Mastit

İnfektiv mastit doğurganlık çağındaki kadınlarda sık görülen ve İGM şüphesi olan hastalarda ayırıcı tanıda yer alması gereken bir durumdur. İnfektiv mastit laktasyonda olan ve olmayan tüm kadınlarda, herhangi bir yaşta görülebilir. İnfektif mastitte görüntüleme bulguları non-spesifik olup bu hastalarda kültürde çoğunlukla bir mikrobiyolojik ajan ürediği görülebilir [25].

İnfektiv mastit mamografide deride kalınlaşma ve aksiller lenfadenopatinin eşlik ettiği veya etmediği; trabeküler kalınlaşma, fokal ya da global asimetri şeklinde bulgu verebilir. US incelemede heterojen meme dokusu, deride veya meme parankiminde ödem şeklinde izlenir.

Laktasyonel ya da puerperal mastit ise infektiv mastitin bir alt türü olup laktasyon döneminde fizyolojik sekresyonların bir enfektif patoloji ile süperimpoze olması sonucu meydana gelir [26].

Tüberküloz Mastit

Tüberküloz mastit, özellikle endemik bölgelerdeki yüksek riskli popülasyonlarda dışlanması gereken önemli bir husustur. İGM tedavisinde kullanılan steroidler tüberkülozda kontrendike olduğundan, doğru ve kesin tanı olmaması halk sağlığı tehlikesi oluşturabilir. Ayrıca bu hastalarda hedefe yönelik uzun süreli spesifik antibiyoterapi gereklidir [27].

Yapılan bir çalışmada tüberküloz mastit ile İGM arasında yapılan karşılaştırmada; tüberküloz mastit İGM’ye göre daha ileri yaşta görülmekte ve aksiller lenfadenopati daha sık eşlik etmektedir. Mastalji ise İGM’de daha sık rastlanan bir bulgudur [27].

Periduktal Mastit

Periduktal mastit, kronik inflamasyon ve fibrozis ile karakterize, duktal yapıların genişlemesine neden olan memenin kronik inflamasyonudur. Tipik olarak 40-50 yaşlarında sigara kullanımı olan kadınlarda görülür [28]. Reprodüktif çağda görülen İGM’nin aksine, periduktal mastit sıklıkla perimenopozal ve postmenopozal kadınları etkiler. Yine kanlı olmayan meme başı akıntısı ve meme başında retraksiyon da periduktal mastitte İGM’den daha sık olarak karşımıza çıkabilir [29].

Periduktal mastit mamografide bilateral tübüler dallanan retroareolar opasiteler ve çubuk tarzında meme başına doğru uzanım gösteren sekretuar kalsifikasyonlar şeklinde bulgu verir. İGM’de ise kalsifikasyon nadirdir. Periduktal mastitte US incelemede ise dilate subareolar, anekoik sıvı ve yer yer yoğun debris içeren duktal yapılar izlenir. MRG’de ise meme başına doğru uzanım gösteren, T2 AG’lerde hiperintens dilate duktal yapılar izlenir. T1 AG’lerde ise yoğun proteinöz içeriğe veya kanamaya bağlı duktal içerik zaman zaman hiperintens izlenebilir [30].

Diyabetik Fibroz Mastopati

Uzun süreli insülin bağımlı diyabet ya da tiroid fonksiyon bozukluğu olan olgularda diyabetik mastopati İGM’nin ayırıcı tanısı içinde yer almalıdır. Diyabetik mastopati tipik olarak yaklaşık 20 yıl önce diyabet tanısı almış perimenopozal kadınlarda görülen meme dokusunun fibröz inflamatuar proliferasyonudur. Bilateral ağrısız ve sert kitle şeklinde bulgu verir. US incelemede hipoekoik, posterior akustik gölgelenme gösteren ve Doppler incelemede kanlanmayan lezyonlar şeklinde; MRG’de ise T2 ağırlıklı görüntülerde irregüler hipointens kitle şeklinde görülür. Görüntüleme bulguları içerdiği fibröz komponent miktarına göre değişkenlik gösterebilir [31].

Wegener Granülomatoz

Wegener granülomatoz, üst ve alt solunum yolları ile böbrekleri etkileyen nekrotizan granülomatöz vaskülit ile karakterizedir. Meme tutulumu nadirdir. Unilateral veya bilateral kitleler, apseler ve ülserasyonlar görülebilir [31].

Silikon-parafin Enjeksiyon Granülomları

Silikon-parafin enjeksiyonları İGM’ye benzer bulgular oluşturabilir. Kozmetik amaçla yapılan bu tarz enjeksiyonlar genellikle güvenli olmakla birlikte, zaman zaman memenin diğer patolojilerini taklit edebilmektedir. Bu nedenle ayırıcı tanı yaparken klinik öykü ayrıntılı incelenmelidir.

Enjekte parafin mamografide yuvarlak non-kalsifiye kitleler şeklinde, US incelemede ise irregüler, hipoekoik, posterior akustik gölgelenmeler şeklinde izlenir [32].

Sarkoidoz

Sarkoidoz sıklıkla akciğer, lenf nodları, deri, göz, karaciğer ve dalak başta olmak üzere herhangi bir organ sistemini etkileyebilen immünolojik bir hastalıktır. Meme tutulumu oldukça nadir olup sıklıkla sistemik bulguları belirgin olan olgularda görülür. Palpabl kitle şeklinde bulgu verir. İGM’den farklı olarak inflamasyon ve apse formasyonları eşlik etmez [33].

İdiopatik Granülomatöz Mastitte Tedavi Yönetimi

İdiopatik granülomatöz mastitte tedavi yöntemleri günümüzde hala tartışmalı olup genellikle hastanın klinik görüntüleme bulgularına ve semptomların şiddetine göre değişkenlik göstermektedir. Tedavi spektrumu oldukça geniştir. Hafif seyirli olgularda takip-spontan remisyon yeterli olabilmektedir. Spesifik bir ajanla süperpoze bir infektif mastit mevcut ise uygun antibiyoterapi gerekebilir. Semptomları daha şiddetli olan olgularda ise kortikosteroid ve metotreksatla yapılan medikal tedavi; tedaviye dirençli olgularda ise cerrahi eksizyona kadar gidebilen tedavi seçenekleri bulunmaktadır.

Kortikosteroidler ile yapılan sistemik tedaviler olguların çoğunda yeterli klinik ve radyolojik düzelme sağlamaktadır. Ancak uzun süre yüksek doz kullanımı aynı zamanda kortikosteroidlere bağlı ciddi yan etkilerin görülmesine de neden olmaktadır. En sık görülen yan etkiler arasında Cushing sendromu, hiperglisemi, osteopeni, kilo alımı, yaygın kas-eklem ağrıları sayılabilir [10].

Kortikosteroid tedavisine dirençli olan veya steroide bağlı glukoz intoleransı ve Cushing sendromu gelişen olgularda ise immünosupresif bir ajan olan metotreksat tedavisi medikal tedavi seçenekleri arasında sayılabilir [34].

Medikal tedaviye dirençli olgularda cerrahi tedavi seçenekleri gündeme gelmektedir. Cerrahi müdahaleler ise apse drenajından, inflame dokunun eksizyonu, lumbektomi ve hatta mastektomiye kadar değişkenlik gösterebilmektedir [35]. Uzun süren, tedaviye dirençli fistülize akıntılar, memede ağrı şişlik kızarıklık gibi semptomlar hastalarda mastektomiyi tercih etme boyutuna kadar ulaşabilmektedir.

Bu nedenle son yıllarda gündeme gelen ve kullanımı giderek artan intralezyonel steroid enjeksiyonları popülaritesini artırmaktadır. Bu tedavi yönteminde inflame dokuya ve içeriği aspire edilmiş apse formasyonu içerisine dilüe edilmiş steroid enjeksiyonu yapılmaktadır. Lezyon yaygınlığına göre 3-4 hafta arayla total regresyon sağlanana kadar lokal tedaviye devam edilmektedir [36]. Bu şekilde sistemik tedaviye benzer olumlu klinik sonuçlar alındığı bildirilmiştir (Resim 16) [36]. Sistemik steroid tedavisi ile intralezyonel tedavi yönteminin etkinliğinin karşılaştırılması ile ilgili yapılan çalışmada; lokal enjeksiyon ile sistemik tedavide, klinik sonuçlar benzer olmakla birlikte yan etki ve alınan total steroid dozu arasında önemli farklılıklar gözlenmiştir [37]. Hastalığın ortalama görülme yaşı, kronik ve ağır semptomlarla seyretmesi gibi faktörler göz önüne alındığında intralezyonel tedavi yönteminin İGM tedavisinde önemli bir yere sahip olduğu ve gün geçtikçe daha da yaygınlaşacağından söz etmek mümkündür.

Çıkar Çatışması

Yazar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.