GİRİŞ

Vitamin B12 (kobalamin) eritropoez, miyelin formasyonu ve biyokimyasal metabolizma için gerekli, suda eriyen, hayvansal gıdalarda bulunan bir vitamindir. Vitamin B12 eksikliği hematolojik, gastrointestinal, psikiyatrik ve nörolojik hastalıklara yol açar. Beyin, optik sinirler, periferik sinirler ve spinal kordu etkiler. Vitamin B12 eksikliğine bağlı en sık nörolojik bulgu santral sinir sisteminin dejeneratif hastalığı olan spinal kordun subakut kombine dejenerasyonudur (SKD) [1].

Patofizyoloji

Vitamin B12 eksikliğinde, patolojik çalışmalarda spinal kordda multifokal demiyelinizasyon, posterior, lateral ve daha nadir olarak anterior kordda vakuolar lezyonlar gösterilmiştir. Demiyelinizasyon dorsal ve lateral kordda yamasal plaklar olarak başlar ve bu traktlarda Wallerian dejenerasyon olabilir [2].

Demiyelinizasyonun neden bazı traktusları özel olarak etkilediği, nörotoksisite mekanizmalarının nasıl işlediği halen tam olarak bilinmemektedir. Yağ asidi metabolizmasında metilmalonil KoA’nın, süksinil KoA’ya dönüşümü basamağında gerekli olan kobalamin eksikliğinde, artan metilmalonil KoA ile prekürsörleri ve oluşan anormal yağ asitleri miyelin integritesini bozmaktadır. Bir diğer mekanizma homosisteinin metiyonine dönüşüm basamağında kofaktör olan kobalamin eksikliğinde santral sinir sistemi miyelini için gerekli lipid sentezi aksar ve böylece demiyelinizasyon oluşur. Demiyelinizasyona katkıda bulunan bir diğer mekanizma vitamin B12 eksikliğinde laktat artışı, nörotoksik sitokin olan tümör nekroz faktör-α aşırı yapımı ve nörotropik sitokinlerden interlökin-6 ve epidermal growth faktör miktarında azalmadır [3, 4].

Etiyoloji

Etiyolojik faktörler arasında vitamin B12’nin yetersiz alımı; özellikle sıkı vejetaryenlerde, aşırı alkol tüketimi, otoimmün nedenli; intrinsik faktör yetersizliğiyle vitamin B12’nin terminal ileumdan absorbsiyonunda bozulmasına neden olan pernisiyöz anemi, terminal ileumda malabsorbsiyona neden olan; Crohn hastalığı, enfeksiyon, ileum rezeksiyonu, genetik faktörlerden transkobalamin 2 yetmezliği, metformin, proton pompa inhibitörü vb. ilaç kullanımı, nitröz oksite (inaktif kobalamin oluşumuna neden olarak) maruz kalma gibi pek çok durum mevcuttur [5, 6].

Klinik Özellikler

Vitamin B12 eksikliğinde anemi en erken bulgu olup nörolojik semptomlar anemi ortaya çıktıktan sonra geç dönem bulguları olarak görülür.

Vitamin B12 eksikliğine bağlı beyin tutulumu SKD’ye kıyasla çok daha nadir görülür. Özellikle infantlar ve daha az oranda erişkinlerde serebral atrofi ve beyaz cevher lezyonları görülebilmektedir. Erişkinlerde vitamin B12 eksikliği ile serebral infarkt, beyin atrofisi ve sonucunda kognitif bozulmayı ilişkilendiren çalışmalar mevcuttur [7, 8]. Nörolojik bulgular nöropati, miyelopati, demans, nöropsikiyatrik semptomlar; hafızada azalma, kişilik değişikliklerinden deliryum ve komaya varan geniş bir skaladadır [1]. Pediatrik hastalarda ise nörolojik bulgular daha farklı olup infantlarda en sık hipotoni ve nörogelişimsel gecikme görülür. Daha büyük grupta çocuk hastalarda senkop, ataksi, konvülsiyon, görme kaybı, nöropati ve tremor görülebilir. Bazı çalışmalarda epilepsi ile vitamin B12 eksikliği arasında ilişki bildirilmiş, infantil spazm tedavisinde vitamin B12 kullanımı başarılı sonuçlar vermiştir [9].

Vitamin B12 eksikliğinin en sık klinik prezentasyonu olan SKD, dorsal kord, lateral kortikospinal traktus ve bazende lateral spinotalamik traktus disfonksiyonuna bağlıdır. Klinik olarak el ve ayaklarda parestezilerle başlar. Güçsüzlük ve ataksi tabloya eklenir. Tedavi edilmezse ataksik paraplejiye ilerleyebilir. Sonrasında mental yavaşlama, konfüzyon, depresyon gibi serebral bulgular ortaya çıkar. SKD, servikal ve torakal posterior ile lateral kordun beyaz cevherini tutar. Hasarlanmış beyaz cevherde inen yollarda miyelin kılıfı dejenerasyonu ve aksonal kayıp gözlenmektedir. Posterior kordun etkilenmesi parestezi, pozisyon kaybı, vibrasyon kaybı, ataksi ve lateral kordun etkilenmesiyle spastisite, hiperrefleksi, pozitif babinski görülebilir [2].

RADYOLOJİK BULGULAR

Vitamin B12 eksikliğine bağlı manyetik rezonans görüntülemede (MRG) beyin bulguları nadir olmakla beraber özellikle infantlarda diffüz ya da fokal atrofi, korpus kallozumda incelme, miyelinasyonda gecikme görülebilir. Bu bulgular tedavi sonrasında bir miktar gerileyebilir. Erişkinlerde ise serebral atrofiye ek olarak derin ve periventriküler beyaz cevherde yaygın hiperintensiteler görülebilmektedir. Optik atrofi de nadiren görülebilir [4].

Spinal kord tutulumunda ise SKD hastalarının büyük çoğunluğunda MRG’nin normal olduğu akılda tutulmalıdır. Literatürde SKD hastalarının sadece %11,1-36,7’sinde MRG’de patolojik bulgu olduğu bildirilmiştir [10]. MRG’de bulgu saptanan hastalarda sıklıkla alt servikal ve üst/orta torasik seviyede posterior ve lateral kordda ve bazen medullada miyelopatik sinyal görülebilir. Bu sinyal değişikliği T2A sekansta hiperintens iken, T1A sekansta genellikle normal sinyal intensitesindedir. Kontrastlanma beklenmez fakat çok silik kontrastlanma görülebilir.

T2A sekansta izlenen bu miyelopatik sinyalin tipik şekilleri mevcut olup en sık görüleni “inverted V sign” ya da “inverted rabbit ears sign” olarak da isimlendirilen ters V şekilli sinyaldir (Resim 1). Daha nadir olarak diğer bir tipik sinyal “dot sign” ya da pair of binoculars sign (dambıl ya da dürbün) olarak tanımlanmış izole posterior kord tutulumunu gösteren çift nokta şeklinde görülebilmektedir (Resim 2) [11]. Yakın zamanlı tanımlanmış “three-point sign” lateral kordda simetrik çift sinyal ve santral kesimde posterior kordda nokta şeklinde sinyal görülebilmektedir [12].

Anterior kordda tutulum nadiren olabilmektedir [13]. Difüzyon ve ADC sekansta lateral ve posterior kordda simetrik difüzyon kısıtlılığı görülebilmekte ve bu miyelin içinde ödemi göstermektedir. Spinal kordun beyaz cevherinde miyelin içi ödem, deneysel modellerde SKD’nin işareti kabul edilir [13].

TANI

Vitamin B12’nin 2,4 mg/gün alınması önerilmektedir. Tanı serumda vitamin B12 düzeylerinde azalma ile konur. SKD’de serum vitamin B12 düzeyleri normal, sınırda ya da düşük olabilmektedir. Eğer vitamin B12 seviyeleri sınırdaysa serumda homosistein ve metilmalonik asit seviyelerinde artış ile tanı konulabilir [1].

SKD, ayırıcı tanısında intramedüller lezyon oluşturan çoğu hastalık olduğundan oldukça geniş bir liste mevcuttur. Ayırıcı tanıda multipl skleroz, nöromyelitis optika gibi diğer dejeneratif hastalıklar, enfeksiyöz ve inflamatuvar nedenler, edinsel bakır eksikliği miyelopatisi, vitamin E eksikliği gibi diğer toksik ve metabolik nedenler ile spinal tümörler gibi pek çok hastalık yer almaktadır. SKD’nin özellikle posterior ve lateral kordda tipik şekilli ve uzun segment tutulumu, diğer demiyelinizan lezyonlarda görülen sıklıkla iki vertebra uzunluğunu geçmeyen tutulumdan ayırmada önemlidir. SKD’de sıklıkla T2A sekansta hiperintens sinyal izlenirken, T1A sekansta normal özelliktedir. Spinal tümörlerden ayırımındaysa SKD lezyonlarının ekspansiyon az ya da hiç oluşturmaması ve az ya da hiç kontrastlanmaması önemlidir. Bakır eksikliği ya da vitamin E eksikliğinde benzer şekilde bilateral dorsal kord lezyonları görülebilir. Bakır eksikliğinde özellikle santral spinal kord etkilendiğinde ayrım sağlanabilir [13]. Anamnez, klinik ve laboratuvar bulguları ayırıcı tanıda şüphesiz büyük katkı sağlar.

TEDAVİ

Spinal kordun SKD’si tedavi edilebilir ve semptomları potansiyel olarak gerileyebilir bir hastalıktır. Vitamin B12 eksikliğinin tedavisinde günlük yada aylık intramüsküler enjeksiyon yapılır [1]. Semptomların gerilemesi hastalığın süresi ve ciddiyeti ile ters orantılı olduğu için erken tanı oldukça önem taşır.