ÖZ

Acil radyoloji pratiğinde en sık karşılaşılan adli olgular, trafik kazaları sonucu başvuran hastalardır. Trafik kazalarına bağlı yaralanmalar dışında, acil servislere başvuran diğer adli olgular darp, ateşli silah ya da kesici-delici alet ile yaralanma ve intihar girişimlerdir. Bu hastalarda yapılan görüntülemeler, hayati tehlike varlığını saptamakta ve buna bağlı adli sürecin seyrini etkilemektedir. Ateşli silah yaralanmalarında, ateşli silahın türü, mermi özelliği, mermi yörüngesi ve merminin geçtiği dokuların elastikiyeti yaralanmaların şiddetini değiştirmektedir. Bıçak/kesici alet ile penetran yaralanmalar, ateşli silah yaralanmalarına göre daha sık gözlenmektedir. Asıya bağlı intihar girişimlerde kurtarılan ve acil servise başvuran hastalarda serebral iskemi, servikal vertebra kırıkları ile hyoid kemik ya da tiroid kartilaj kırıkları saptanabilir. Dünyada ve ülkemizde artan uyuşturucu kullanımına bağlı, uyuşturucuya bağlı akut komplikasyonları olan hastalar ve vücut boşluklarında uyuşturucu taşıyıcıları (body packer) da acil radyolojide karşılaşılan adli olgulardandır.

GİRİŞ

Adli olaylara bağlı mağdurlar, genellikle travma bulguları ile acil servise başvurmaktadır. Türk Ceza Kanunu’nda (TCK) Madde 86 (Kasten yaralama), Madde 87 (Neticesi sebebiyle ağırlaştırılmış yaralama), Madde 89 (Taksirle yaralama), Madde 94-95-96 (işkence ve eziyet) adli travmatolojiyi ilgilendiren maddelerdir. Mağdurdaki yaralanmanın, basit tıbbi müdahale ile giderilebilir olması ya da hayatı tehlikeye sokan bir yaralanma olması cezalandırma sürecini değiştirmektedir. Hayatı tehlikeye sokan yaralanmalar Tablo 1’de verilmiştir. Hayatı tehlikeye sokan durumların çoğunda acil radyolojik görüntüleme bulguları mevcuttur. Torasik ve abdominal yaralanmalar, intrakranyal kanama, kontüzyon, ana vasküler yapılarda yaralanma, vertebra kırıkları ve medulla spinalis yaralanmaları bilgisayarlı tomografi (BT) vasıtasıyla kesin tanı almaktadır. BT’de şüpheli intrakranyal kanama ya da kontüzyon durumlarında, kontrol görüntülemelerin yapılması hayati tehlike varlığı kararı için yol göstermektedir. Benzer şekilde kot kırığı bulunmayan torasik kontüzyon ile dependan dansite ya da akciğer parankim hastalığı ayrımı, plevral efüzyon ya da intraabdominal serbest sıvıda BT’de dansitenin ölçülmesi hayati tehlike varlığı için önem arz etmektedir.
Ana vasküler yapılar, intraabdominal arter ve ven yaralanmaları, boyun ve ekstremite arter yaralanmalarıda yaşamı tehlikeye sokan durumlardandır. Kalvaryal kırıklarda nörokranyum kemik kırıkları yaşamı tehlikeye sokarken, yüz kemiklerindeki kırıklar (Le Fort 3 kırığı, orbita tavan kırığı, frontal sinüs iç duvar kırığı dışında) hayatı tehlikeye sokan yaralanma değildir [1].

Ayrıca adli olguların görüntülemesinde sıklıkla karşılaşılan kırıkların hayati fonksiyonlara etkisinin değerlendirilmesinde, hafif (1 puan), orta (2-3 puan) ve ağır (4-5-6 puan) olarak bir skorlama sistemi kullanılmaktadır. Kemik kırıklarının anatomik lokalizasyonu ve kırığın şiddeti adli tıp klavuzlarında puanlandırılmıştır [1]. Buna göre kırık puanının karelerinin toplamlarının kareköküne göre elde edilen puan, kırıkların hayati fonksiyonlara etkisini puan olarak verir. Bu nedenle acil radyolojik görüntülemelerde kırıkların sayısı ile lokalizasyonunun (örneğin; kosta kırıkları), deplasman varlığının (örneğin; nazal kemik), kırığın parçalı olup olmadığının raporlamalarda belirtilmesi gerekmektedir. Bu skorlama sistemine örnek olarak;

Travmaya bağlı olarak, bir kişinin sağ klavikula kırığı ve sağ radius kırığı oluşmuştur. TCK’da Tanımlanan Yaralama Suçlarının Adli Tıp Açısından Değerlendirilmesi Rehberine göre klavikula kırığı derecesi: 2, radius kırığı derecesi: 2’dir. Bu iki kırığın birlikte skorlanmış derecesi: √2² +2² = √8 = 2,82 hesaplanır. Buna göre bu kişinin kırıklarının toplamının hayati fonksiyonlarına etkisi orta (2-3) olarak değerlendirilecektir.

Ayrıca diğer bir önemli husus, adli olgularda Ceza Muhakemesi Kanunu’nun 332. Maddesine göre adli raporların 10 gün içinde düzenlenip savcılığa gönderilmesi gerekmekte ve buna göre adli olguların görüntüleme raporlarının radyologlar tarafından 10 gün içerisinde sonlandırılması gerekliliğidir.

Acil radyolojide adli olgular en sık olarak motorlu araçlara bağlı trafik kazalarıdır [2]. Bunun dışında acil servislere başvuran adli olgular darp, ateşli silah ya da kesici-delici alet ile yaralanma ve intihar girişimlerdir. İkinci-dördüncü dekat arası yaş grubunda intihar girişimler sıklıkla yüksekten düşme, ilaç yüksek dozları ve ası klinik hikayeleri ile acil servislere başvurmaktadır [3]. Ayrıca görüntülemeleri acil radyoloji ünitelerinde yapılan vücut taşıyıcılarıda (body packer), acil radyolojinin adli olgularındandır.

ATEŞLİ SİLAH İLE PENETRAN YARALANMALAR

Ateşli silah türleri düşük hızlı mermileri ateşleyen el tabancaları, yüksek hızlı mermileri ateşleyen daha çok askeri nedenle kullanılan tüfekler ve namluyu terk ettikten sonra dağılan saçmalara sahip av tüfekleridir. Bu silahlar ile olan yaralanmalar yüksek morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. Ayrıca gaz kapsülleri ile ateşleme oluşturan havalı tabanca ve tüfeklerde ölümcül olmayan yaralanmalara yol açabilmektedir.

Ateşli silah mermileri boyutlarına ve metal içeriğine göre farklılıklar göstermektedir. Bir merminin kalibresi milimetre ya da inch cinsinden çapı olarak ifade edilmektedir. Mermiler metal içeriğine göre farklı ağırlıkta, mermiyi kaplatan ceket adı verilen metale bağlı farklı sertliklerde olabilir. Mermilerde metal olarak kurşun kullanılmakta, eklenen antimon ya da kalay ile sertlik sağlanmaktadır. Ceketli mermilerin apikal kısmı daha ağır olduğu için hedefe çarptıktan sonra yalpalayarak seyri sırasında 180° dönme hareketi gösterir. Av tüfeklerinde ise saçma namludan çıktıktan sonra hedefe doğru giderken periferdeki taneler, hedefin uzaklığına bağlı dağılır. Bununla birlikte, bir merminin öldürücülüğü sertliğine, deforme olabilirliğine bağlıdır [4-6].

MERMİ YÖRÜNGESİ VE YARALANMA MEKANİZMALARI

Mermi yolunun belirlenmesi organ yaralanmaları değerlendirmede önem arz etmektedir. Mermiler homojen dokular içerisinde düz çizgi şeklinde hareket etmekte, kemik ya da fasyalarla temasla yön değiştirmektedirler. Ön-arka doğrultuda yaralanmalarda kraniokaudal düzlemde veya eğik düzlemde mermi yörüngeleri yaygındır (Resim 1). Mermi yörüngesi boyunca dokuda kalıcı ve geçici kavitasyon oluşur. Yörüngeleri saptamak için mermi ile parçalarının sayısı ve giriş-çıkış deliklerinin bilinmesi önemlidir. Sıklıkla mermi ve kemik parçaları giriş deliğinden uzaklaştıkça, giriş deliğine tepesi bakan eğik şekilli bir koni şeklinde mermi yörüngesi gözlenebilir. Yörünge çoğu zaman doğrusal değil, eğik şekildedir. Ateşli silahlara bağlı vücuttaki yaralanma merminin oluşturduğu yırtılma, kavitasyon ve şok dalgalarına bağlıdır [4, 5, 7].

Yırtılma ve Ezilme

Mermi çekirdeği ya da mermi parçalarının seyir trasesi boyunca dokuda oluşturduğu yaralanmadır.

Kavitasyon

Merminin seyri boyunca dokuda oluşturduğu kavitasyon kalıcı boşluk olarak adlandırılır. Merminin dokudaki hareketi sırasında merminin geçtiği dokunun radyal gerilmesine bağlı oluşan boşluk geçici boşluk olarak adlandırılmakta ve kalıcı boşluktan en az 2 kat geniş olabilmektedir.

Şok Dalgaları

Dokuda mermi hareketi boyunca, merminin önünde ve yanında değişen basınç farklılıkları için kullanılmakta ve hücresel hasar oluşturmaktadır. Şok dalgaları nedeniyle yüksek hızlı mermilere bağlı doku tahribatı daha fazla olmaktadır.

Ateşli silah yaralanmasında, hedeflenen yumuşak dokuların esnekliği yaralanmanın ağırlığını belirler. Elastisitesi fazla olan dokular, kavitasyon oluşturan kuvvetleri daha iyi absorbe etmektedir. Kemik gibi elastikiyeti az dokular mermi yörüngesini değiştirerek, merminin parçalanmasını sağlayarak yörüngeye etki eder. Kranyal ateşli silah yaralanmalarında kranyal kemiklere bağlı olarak mermi yörüngesi farklılıklar içermektedir [8]. Mermi hareketine göre kranyal ateşli silah yaralanması mekanizmaları;

1. Perforan yaralanmalar

Giriş deliği ile birlikte çıkış deliği bulunan doğrusal mermi yörüngesi ya da giriş deliği ile birlikte beyin parankimine saplanma şeklinde gözlenebilir.

2. Teğetsel yaralanma

Mermi beyin parankimini delmeden kafaya eğik şekilde vurarak, skalp yırtıkları ile kemik kırıkları şeklinde gözlenen yaralanmadır.

3. Sekme yaralanması

Kranyuma girdikten sonra iç tabuladan sekerek yörüngenin değiştiği yaralanmadır.

4. Çarpma yaralanması

Kranyum kemiklerine girerek kemik boyunca ilerleyen parankime ulaşmayan yaralanma tipidir. Bu yaralanmalarda dural venöz sinüs yaralanma riski bulunmaktadır.

Kranyal yaralanmalarda lineer kırıklar ile giriş deliği ve çıkış deliği görülebilir. Giriş deliği düzeyinde iç tabula kenarları internale doğru eğim gösterir (Resim 2). Merminin enerjisini kaybederek parçalanmasına bağlı BT’de parankim içinde çoklu metalik mermi parçaları ve kemik parçacıkları da saptanabilir. Bu tip yaralanmalarda çıkış deliği bulunmayabilir. BT’de epidural, subdural, subarakanoidal kanamalar ve mermi yörüngesine yakın parankimal kanamalar saptanabilir (Resim 3). Pnömosefalide kranyal ateşli silah yaralanmalarında sıklıkla görülebilen bir bulgudur.

Kranyal ateşli silah yaralanmalarında menenjit, serebral apse, beyin omurilik sıvısı kaçağı, dural ven trombozu, psödoanevrizma, disseksiyon ya da enfarkt gibi komplikasyonlar gelişebilir.

Akciğer, içi boş organlar, iskelet kası, karaciğer ile beyine göre daha elastiktir. Akciğer dokusunda, mermi parankimden geçtikten sonra mermi trasesi yaralı akciğer ile komşu sağlıklı akciğer dokusu arasındaki fark nedeniyle kolaylıkla saptanabilmektedir (Resim 4) [9]. Torasik yaralanmalarda pnömotoraks ve hemotoraks parankim yaralanmasına eşlik etmektedir [10]. Abdominal yaralanmalarda organ yaralanmaları için Amerika Travma Cerrahları Topluluğu’nun (AAST) derecelendirme sistemi kullanılmaktadır [11]. En sık yaralanan organ karaciğer olup, mermi yörüngesi boyunca organlarda elastikiyete göre farklı derecede yaralanmalar gözlenebilir (Resim 5, 6 7, 8, 9) (Tablo 2).

DELİCİ-KESİCİ ALET İLE PENETRAN YARALANMALAR

Bıçakla yaralanmaların sıklığı saptanmamakla birlikte ateşli silah yaralanmalarına göre daha sık olarak acil servislere başvuru bulunmaktadır. Bıçak ile yaralanmaların %22’sinin abdominal bölgeden gerçekleştiği, çoğunun konservatif olarak tedavi edildiği bildirilmiştir [12].

Boyundaki delici-kesici alet ile penetran yaralanmaların %10’unda karotis yaralanması, %25 diğer servikal vasküler yaralanmalar gözlenir. Bu yaralanmalara bağlı hematom, psödoanevrizma, disseksiyon ve felç gibi komplikasyonlar gelişebilir. Boyun yaralanmalarında BT anjiyografi vasküler yaralanmaların gösterilmesinde önemli yer tutmaktadır (Resim 10). Platisma kası anatomik yerleşimi nedeniyle sıklıkla yaralanmaktadır. Kesici-delici alet ile yaralanmalarda boyunda yaralanma sıklıkla kesi şeklinde iken, toraks, abdomen ve ekstremitelerde delme şeklindedir [13].

Torasik yaralanmalarda hemo-pnömotoraks en sık karşılaşılan komplikasyondur. Küçük pnömotorakslar posteroanterior akciğer grafisinde gözden kaçabilmekte, vasküler yaralanmalar ve parankim yaralanmalarının değerlendirilmesi için intravenöz kontrastlı BT kullanılmalıdır. Delici yaralanmalarda interkostal arterlerin ya da internal mammarian arterlerinde yaralanması BT’de kontrast madde ekstravazasyonu ya da psödoanevrizma şeklinde gözlenir. Ayrıca alt torasik bölge yaralanmalarında diyafram yaralanması ile frenik arter yaralanmaları da görülebilir. Kesici-delici aletin büyüklüğüne bağlı üst abdominal organ yaralanmaları da torasik yaralanmaya eşlik edebilir (Resim 11) [13].

Penetran kardiyak yaralanmalarda perikart yaralanması ve tamponat birlikteliği sıktır. Yerleşimi nedeniyle sağ ventrikül (en sık), interventriküler septum, sol ventrikül serbest duvarı ile sol ön inen koroner arter yaralanması görülebilir [14].

Delici-kesici alet ile olan abdominal yaralanmalar sıklıkla delici şekilde olmakta, bıçağın giriş deliği boyunca uzanan organ yaralanmaları şeklinde olmaktadır. Solid organ yaralanmasında AAST derecelendirme sistemi kullanılabilir. Delici-kesici alet ile olan bağırsak yaralanmalarında BT’de intraperitoneal serbest sıvı/hava, bağırsak duvar kalınlaşması/mural hematom, transseksiyon, periton defekti ve mezenterde loküle sıvı görülebilir.

Perineal, gluteal bölge ve ekstremitelerin delici-kesici alet ile yaralanmalarında vasküler yaralanma pelvik bölgeyi de içine alan BT anjiyografi ile ekarte edilmelidir (Resim 12). BT’de vasküler yaralanmaya bağlı kontrast madde ekstravazasyonu ya da intravasküler kontrast maddede kesinti, psödoanevrizma, disseksiyon, arterivenöz fistül gibi komplikasyonlar saptanabilir. Alt ekstremite kaslarında ve deri altı yağ dokuda, yaralanma bölgesinde hematom sık bir bulgudur [15].

ASI KAYNAKLI YARALANMALAR

Asıya bağlı yaralanma boynun bir ip ya da bez ile sarılarak sıkışması şeklindedir. İpin boynu sararak oluşturduğu kuvvete bağlı öncelikle juguler venler ve karotid arterlerin sıkışması, buna bağlı ödem ve bilinç kaybı gelişmektedir. Asfiksi, trakeal bası/sıkışma ve dilin orofarinkse deplasmanı sonucu gelişir. Ayrıca karotid seviyedeki ganglion basısına bağlı kardiyak arrestte gelişebilir. Ası ile yaralanma ile başvuran hayatta kalmış hastalarda BT anjiyografi boyun vasküler yapılar dışında, servikal vertebra ile hyoid kemik-tiroid kartilaj değerlendirmesine de olanak sağlar. Asıya bağlı gelişebilecek karotid oklüzyon ya da disseksiyon serebral iskemi ile sonuçlanır. Orta-ileri yaş grubu hastalarda servikal vertebrada “hangman” kırığı görülebilmekte iken çocuk ve genç yaş hastalarda bu kırık sıklıkla gözlenmemektedir [16]. Hyoid kemik ve tiroid kartilaj kırıkları ise ası olgularının yaklaşık %25’inde saptanabilmektedir (Resim 13) [17]. Bu bulgular dışında asıya bağlı yaralanması olan hastalarda servikal kaslarda hematom, deri altı amfizem ve pnömomediastinumda saptanabilmektedir. Bu nedenle asıya bağlı hastalarda boyun BT anjiyografi dışında Toraks BT ve kranyal görüntüleme tetkikleri de yapılmalıdır.

Vücut Taşıyıcıları (Body Packer)

Birleşmiş milletler uyuşturucu raporuna göre 2021 yılında dünyada 15-64 yaş grubu için Kannabis kullanımı %4,27, Opioid kullanımı %1,18, Kokain kullanımı %0,28 olarak bildirilmiştir. Avrupa’da yetişkin nüfusta en sık kullanılan uyuşturucu %5,44 oranıyla Kannabis’tir [18]. Yasadışı uyuşturucu kullanımı tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de artmaktadır. İçişleri Bakanlığı uyuşturucu raporuna göre ülkemizde en sık tedavi gören grup %55,1 oranıyla eroin bağımlılarıdır [19]. Yasadışı uyuşturucu ticaretine bağlı suç örgütleri milyarlarca dolara ulaşan gelirler elde etmektedir. Dünya genelinde kullanımın ve ticaretin artmasına bağlı kolluk kuvvetlerinin uyuşturucu suç örgütlerine ve uyuşturucu transportuna giderek artan oranda engel olmaktadır. Yasadışı uyuşturucu maddelerin poşet, prezervatif, lateks eldivenler, alüminyum folyo gibi materyaller ile sarılarak, oral bölge, gastrointestinal sistem, rektum, vajina gibi vücut açıklıklarına yerleştirilerek taşıyanlar vücut paketleyicileri/taşıyıcıları (body packer) olarak adlandırılmaktadır (Resim 14 ve Resim 15) [20]. Vücut taşıyıcıları İlk kez 1973 yılında prezervatif içindeki esrarın ince barsak obstruksiyonu sonrası tanımlanmıştır [21]. Uyuşturucu maddelerin vücut boşluklarında taşınması kitlesel göçlerin artması ile artmakta ve sıklıkla uluslararası transport için kullanılmaktadır [22, 23].

Vücut taşıyıcıları ülkemizde sıklıkla kolluk kuvvetleri eşliğinde acil servislere görüntüleme için getirilmekte, daha nadir olarak taşıyıcının intoksikasyonu ya da taşımaya bağlı diğer komplikasyonlarla acillere başvurmaktadır. Öncelikle taşıyıcı süphesi bulunan kişide vücut açıklıkların muayenesi sonrası abdominal direkt grafiler elde edilmektedir. Direkt grafilerin tanısal duyarlılığı %40-90 olarak bildirilmiştir [24, 25]. Direkt grafilerde kapsül ya da paketin gözden kaçabileceği ya da paket sayı/yerleşimi hakkında tanısal doğruluğun artması amacıyla bu hastalarda BT tercih edilmektedir. Vücut taşıyıcılarında paketlerin varlığı, lokalizasyonu (rektum, vajen vb.), boyutu, sayısı ve eşlik edebilecek komplikasyonların görüntülemesinde BT altın standarttır (Resim 16 ve Resim 17) [26]. Gastrointestinal sistemde saptanan paket sayıları ile kişinin defekasyonundan sonra bulunan paket sayısı arasında uyumsuzluk varsa BT tekrarlanabilir.

Abdomen BT oral kontrast madde verilemeden elde edilmektedir. Paketler BT’de yuvarlak ya da ovoid şekilli, gastrointestinal sistem içeriğine göre daha yüksek dansitede yabancı cisimler olarak saptanmaktadır [24]. Opium içeren paketleri 164-205 Hounsfield Unit (HU), kokain paketleri 219 HU, eroin paketleri 520 HU dansitede olduğu bildirilmiştir [26]. Bununla birlikte sentetik hap içeren paketler daha yüksek dansitelerde, paket içi çok sayıda milimetrik hap şeklinde de gözlemlenebilir. Görüntülemede intestinal segmentlerdeki paketler için bazı işaretler tanımlanmıştır [24, 26, 27].

1. Tik-Tak işareti: Düz karın grafisinde oval/yuvarlak şekilli, düzgün sınırlı ve çevresi hava ile sarılı çok sayıda radyoopak, yabancı cisimler için kullanılmaktadır.

2. Çift kondom işareti: Paketi çevreleyen ambalaj katmanları arasında düzgün şekilde uzanan radyolusent rim için kullanılmaktadır.

3. Rozet işareti: Paketin bağlandığı düğümde havanın sıkışması nedeniyle oluşan görünümdür.

4. Yumurta çantası işareti: Paketlerin tek tip olmayan şekillerinden oluşan işarettir.

5. Halo işareti: İlaç paketinin çevresindeki radyolusent rim için kullanılmaktadır.

6. Kara hilal işareti: İlaç paketi çevresindeki kresentrik hava için tanımlanmıştır.

7. Şeffaf üçgen işareti: İlaç paketlerinin arasındaki ya da paket ile bağırsak duvarı arasında bulunabilecek üçgen şekilli hava için tanımlanmıştır.

Acil servislere başvuran bağımlılarında görülen uyuşturucu ile ilişkili hastalıklar ise uyuşturucunun kullanım şekline göre değişmektedir. Enjeksiyon ile uyuşturucu kullanımı bulunan hastalarda sıklıkla sellülit, apse gibi yumuşak doku enfeksiyonları görülmektedir [28]. Eroin gibi venöz enjeksiyonla kullanılan uyuşturucu bağımlılarında tüm ekstremitelerde yüzeyel venöz tromboflebitler acil radyoloji ultrason uygulamalarında karşımıza çıkmaktadır. Yüzeyel venlerde lümen içi trombüs, damar duvar kalınlık ve ekojenite artışı, perivenöz ekojenite artışı ve Doppler incelemede akım kaybı tromboflebit düşündürmektedir. Bağımlılarda periferik damarlarda trombozlar sonrası, bağımlılar enjeksiyon için juguler ven ya da subklavyen ven gibi santral venlerde girişim yapmakta; tromboz, enfeksiyon ve pulmoner emboli gibi komplikasyonlar artmaktadır. Venöz injeksiyon yapan bağımlılarda insan bağışıklık yetmezlik virüsü gibi sistemik enfeksiyonlar dışında osteomiyelit, enfektif endokardite ve septik emboli gibi durumlarla da karşılaşılabilmektedir. Eroin kullanımında ayrıca yüksek dozlarda toraks BT’de pulmoner ödem bulguları saptanabilir [29]. Özellikle septik embolide BT’de subsegmenter pulmoner arter uçlarına yakın yerleşimli, periferinde buzlu cam alanları bulunan değişen boyutlarda bazıları kaviter çok sayıda nodül şeklinde izlenir.

Kokain, marihuanna, methamfetamin gibi inhalasyon ile kullanımı bulunan bağımlıların ise solunum sistemi ile ilişkili hastalıkları ile acil radyolojide sıklıkla karşılaşılmaktadır. Bu hastalarda toraks BT’de yaygın amfizematöz değişiklikler, bül formasyonları saptanabilmektedir [30]. Taş (crack) kokain kullanımında toraks BT’de daha çok perihiler yerleşimli olsa da dağınık yerleşimli intertisyel ya da alveolar ödem, alveolar hemoraji ve parankimal nodüller gözlenebilir (Resim 18). Periferal konsolidasyonlar ve buzlu cam alanlarıda bulunabilir. Bu hastalarda ayrıca barotravmaya bağlı pnömomediasten ile pnömotoraksta gelişebilir. Kokain akciğerinin komplikasyonları, akut respiratuvar distres sendromu ve solunum yetmezliğidir [31]. Kronik kokain bağımlılarında nazal septum katilajında nekroza bağlı nazal septal perforasyonlarda beyin ya da maksillofasyal BT tetkiklerinde sıklıkla insidental olarak saptanmaktadır [32].