ÖZ

Diffüz karaciğer hastalıkları, karaciğer parankiminin yaygın tutulumuyla seyreden ve metabolik, enflamatuvar, vasküler, kolestatik ve infiltratif nedenlere bağlı olarak gelişebilen heterojen bir hastalık grubunu temsil eder. Bu derlemede, diffüz karaciğer hastalıklarının temel etiyolojik sınıflaması ve patofizyolojisi özetlenmiş olup hepatik steatoz, fibrozis ve siroz başta olmak üzere sık karşılaşılan klinik tabloların ultrasonografi, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans (MR) görüntüleme bulguları ayrıntılı olarak ele alınmıştır. Özellikle MR tabanlı proton yoğunluk yağ fraksiyonu, ultrason ve MR elastografi gibi güncel kantitatif görüntüleme biyobelirteçlerinin klinik kullanımı, avantajları ve sınırlılıkları vurgulanmıştır. Ayrıca kronik karaciğer hastalığı zemininde gelişen nodüler lezyonlar, vasküler kökenli diffüz karaciğer hastalıkları, kolestatik hastalıklar ve infiltratif metastatik paternler görüntüleme açısından tartışılmıştır. Görüntülemenin, hastalık tanısı, evrelemesi, komplikasyonların saptanması ve hasta yönetimine katkısı derlemenin temel mesajını oluşturmaktadır.

GİRİŞ

Karaciğer aminoasitlerin, karbonhidratların ve lipitlerin metabolizmasında çeşitli roller üstlenir. Yaygın parankimal karaciğer hastalıklarının temel patofizyolojisi genellikle bu metabolik yollarda meydana gelen hasarı temsil eder. Spesifik parankimal hastalıklar, depo hastalıkları, vasküler hastalıklar ve enflamatuvar hastalıklar olarak sınıflandırılabilir [1].

Diffüz karaciğer hastalığı terimi, görüntüleme bulgularına dayalı olarak karaciğer parankiminin yaygın tutulumunu ifade ederken kronik karaciğer hastalığı, süreklilik ve progresyon gösteren klinikopatolojik bir süreci tanımlar. Bu iki kavram sıklıkla örtüşmekle birlikte, eş anlamlı değildir.

Diffüz karaciğer hastalıkları, metabolik, enflamatuvar, kolestatik, vasküler, infiltratif ve toksik nedenlere bağlı olarak gelişebilen akut veya kronik seyirli heterojen bir hastalık grubunu temsil eder (Tablo 1).

METABOLİK VE DEPO HASTALIKLARI

Steatoz

Hepatik steatoz yağlı karaciğer hastalığının histopatolojik temel bulgusu olup hepatositlerde anormal hücre içi trigliserit birikimi ile tanımlanır [2, 3].

Yağlı karaciğer hastalığına ilişkin terminoloji, yakın dönemde yapılan bir güncelleme ile yeniden tanımlanmıştır. Bu revizyon kapsamında, hepatik steatoz ile seyreden alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı, alkole bağlı olmayan steatohepatit, alkol ilişkili karaciğer hastalığı (MetALD) ve benzeri klinik tablolar, “steatotik karaciğer hastalığı” (steatotic liver disease, SLD) başlığı altında toplanmıştır. Obezite ve alkol tüketimi, SLD’nin gelişiminde en önemli etiyolojik faktörler arasında yer almaktadır. Bunun yanı sıra hem metabolik disfonksiyonun eşlik ettiği hem de alkol alımının arttığı ve önceki sınıflamalarda net bir gruba yerleştirilemeyen hasta popülasyonu, güncellenen nomenklatürde metabolik disfonksiyon eşlik eden MetALD olarak adlandırılmıştır. Bu terim, metabolik disfonksiyon ilişkili SLD’ye (MAFLD) eşlik eden artmış alkol tüketimini ifade etmektedir [4].

Metabolik disfonksiyon ilişkili SLD prevelans tahmin edilenden daha yüksek olup yakın zamanda yapılan bir metaanaliz çalışmasında dünya genelinde yaygınlığının %32,4 olduğu belirtildi [5]. MAFLD, genellikle ilerleyici olmayan bir durum kabul edilse de metabolik disfonksiyon ilişkili steatohepatit (MASH) ve karaciğer fibrozisine ilerleyebilir [6]. Bu nedenle karaciğer yağlanmasının saptanması ve derecelendirilmesi prognoz ve tedavi kararları açısından önem arz etmektedir.

Ultrasonografi (US) tetkiki karaciğer yağlanmasını değerlendirmek için kullanılan en yaygın görüntüleme yöntemidir. B-mod US tetkikinde yağlanma evrelemesi görsel olarak yapılmakta olup kantitatif ölçüm yapılmamaktadır. Buna göre evreleme şu şekildedir [7]:

Evre 1. Karaciğerin parankim ekojenitesinin renal korteksin ekojenitesinden daha yüksek olması.

Evre 2. İntrahepatik damar duvarlarının görüntülenmesinde bozulma.

Evre 3. Diyafragmanın ve karaciğer sağ lob posteriyorunun görüntülenmesinin bozulması.

B-mod US, özellikle manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile karşılaştırıldığında geniş erişilebilirliği ve düşük maliyeti nedeniyle klinik pratikte yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak bu avantajlarına karşın, hafif dereceli hepatik steatozun saptanmasında duyarlılığının sınırlı olması önemli bir dezavantajdır; %0-5 düzeyindeki yağlanmanın tespitinde bildirilen duyarlılık oranı yaklaşık %73,3 düzeyindedir [8]. Buna ek olarak, yöntemin gözlemci içi ve gözlemciler arası uyumunun orta düzeyde olması (sırasıyla k =0,54 ve k =0,43) [9], US’un steatozun kantitatif değerlendirilmesinde güvenilirliğini kısıtlayan faktörler arasında yer almaktadır.

Son teknik gelişmeler US tarayıcılarının görüntü sağlamakla kalmayıp radyofrekans verileri de elde etmesine olanak sağlayarak kantitatif US’un (QUS) geliştirilmesini mümkün kılmıştır. Kantitatif US yöntemleri; atenüasyon katsayısı (attenuation coefficient), geri saçılma katsayısı (backscatter coefficient) ve ses hızı (speed of sound) ölçümlerini kapsayan sayısal değerlendirme teknikleri olup farklı firmalara ait farklı yöntemler giderek artan sıklıkta karaciğer yağ miktarını ölçmek için kullanılmaktadır [10, 11]. Çeşitli QUS geliştirilmiş olup gelecekte US ile birlikte MAFLD/MASH hastalarının kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlayabilir (Resim 1) [12].

Karaciğer yağlanmasının saptanması ve kantitatif olarak değerlendirilmesinde bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılırken, kontrastsız incelemeler ile intravenöz kontrast madde uygulanmış BT tetkiklerinin ayrı ayrı ele alınması gereklidir. Kontrastsız BT, karaciğer parankim atenüasyonunu doğrudan ölçmeye olanak tanıdığı için yağ içeriğinin daha duyarlı biçimde nicelleştirilmesini sağlar. Buna karşılık, kontrastlı BT incelemelerinde yağlanmanın değerlendirilmesi çoğunlukla kalitatif ya da yarı kantitatif bir sınıflama ile sınırlı kalmakta olup genellikle hafif veya orta dereceli hepatik steatoz ayrımı yapılabilmektedir [13]. Eski bir çalışmada, kontrastsız BT incelemelerinde ölçülen 48 Hounsfield ünitesi (HU) altındaki karaciğer atenüasyon değerlerinin, histopatolojik olarak %30 ve üzeri yağlanma ile tanımlanan orta dereceli hepatik steatoz varlığını saptamada %100 özgüllük gösterdiği bildirilmiştir [14]. Kontrastlı BT incelemesinde ise karaciğer-dalak atenüasyon farkı kullanılarak orta dereceli steatozun varlığı tespit edilmeye çalışılmıştır. Eski yapılan bir çalışmada -19 HU eşik değeri alındığında duyarlılık %69, özgüllük %96 çıkmasına karşın [15] yeni yapılan çalışmalarda -15 ve -20 HU eşik değerleri alındığında özgüllük %59-79 arasında kalmıştır [16, 17]. Çift enerjili BT ve foton sayıcı dedektörlü spektral BT ise karaciğer yağlanmasının hesaplanmasında umut vadetmektedir.

Manyetik rezonans görüntüleme alanındaki gelişmeler karaciğer yağlanmasının daha kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlamıştır. MRG’de en yaygın kullanılan teknik dual eko görüntülemedir (faz içi-faz dışı). Her tekrarlama zamanı aralığında 2 kez eko toplanır. Yağ ve su protonlarının manyetik vektörlerinin aynı yönde olup birbirlerinin sinyalini artırdığı görüntülere “faz içi”, manyetik vektörlerinin farklı yönde olup birbirlerinin sinyalini azalttığı görüntülere “faz dışı” görüntüler denir. Dual eko görüntülemede, dış faz görüntülerinde izlenen sinyal kaybının iç faza kıyasla %10-15’in üzerinde olması, hepatik steatoz varlığı açısından tanısal kabul edilmektedir [18].

Kimyasal kayma kodlamalı (chemical shift-encoded, CSE) yağ-su ayrımı, konvansiyonel dual-eko görüntülemenin ötesine geçerek yalnız yağ ve yalnız su görüntülerinin de hesaplanmasına olanak tanır ve bu görüntülerden yağ fraksiyonu (fat fraction, YF) haritaları elde edilir [19, 20].

Bununla birlikte, bu yöntemler steatozun kalitatif değerlendirilmesinde faydalı olmakla birlikte, özellikle demir birikiminin eşlik ettiği olgularda belirginleşen T2* etkileri başta olmak üzere çok sayıda karıştırıcı unsur, yağ içeriğinin güvenilir ve doğru biçimde ölçülmesini kısıtlamaktadır. Bu sınırlılıklar, söz konusu etkileri düzeltebilen daha gelişmiş ve karmaşık MRG sekanslarının geliştirilmesini gerekli kılmıştır. Bu etkiler düzeltilerek elde edilen YF, proton yoğunluk YF (proton density fat fraction, PDFF) olarak adlandırılır. PDFF, hareketli trigliserid protonlarının tüm hareketli protonlara oranını temsil eder ve doku trigliserid konsantrasyonunun kimyasal bir ölçüsüdür [21].

Manyetik rezonans tabanlı PDFF, karaciğer yağ içeriğinin değerlendirilmesinde biyopsi ile en güçlü korelasyonu gösteren invaziv olmayan görüntüleme biyobelirtecidir.

Manyetik rezonans görüntüleme tabanlı PDFF, günümüzde hepatik steatozun değerlendirilmesinde en önemli invaziv olmayan ve kantitatif görüntüleme biyobelirteçlerinden biri olarak öne çıkmaktadır [22, 23]. PDFF tekniği genellikle multieko gradyan eko (multiecho spoiled gradient-recalled echo, mSGRE) sekansı ile uygulanır. Özel rekonstrüksiyon algoritmaları sayesinde; faz içi ve faz dışı görüntüler, su proton yoğunluk (PD) ve yağ PD görüntüleri ile birlikte PDFF haritası oluşturulabilir. PDFF hesaplaması T2* sinyal bozunmasının düzeltilmesini gerektirdiğinden ek olarak T2* ya da alternatif olarak R2* haritaları da rekonstrükte edilebilir. 1,5 T ve 3 T sistemlerde, 10-20 saniyelik nefes tutma süresinde, üç boyutlu kartezyen k-uzayı örneklemesi ile uygulanabilmektedir.

Proton yoğunluk YF haritalarının değerlendirilmesinde, en az 2 cm çapında dairesel ölçüm yapılan ilgi alanları (ROI), büyük damarlar, fokal lezyonlar, görüntü artefaktları ve karaciğer kenarları dışlanacak şekilde, hem sağ hem de sol lobda parankimi temsil eden alanlara yerleştirilmelidir. Gözlemciler arası uyumu artırmak amacıyla en az dört farklı ROI kullanılması önerilir. Ölçüm sonuçları, bu ROI’lerden elde edilen ortalama PDFF değeri alınarak ve en yakın tam sayıya yuvarlanarak raporlanmalıdır [24].

Karaciğerde MRG-PDFF ölçümü için ROI temelli yöntemler (Resim 2) ve segmentasyon temelli yöntemler (Resim 3) bulunmaktadır. ROI-temelli yöntemler, ortalama PDFF değerini vermeleri nedeniyle klinik uygulamada daha sık tercih edilmektedir. Couinaud’un dokuz karaciğer segmentinin her birine mümkün olan en büyük ROI’lerin yerleştirilmesi en yüksek tekrarlanabilirlik ve güvenilirliği sağlayan yöntemdir ancak zaman alıcıdır. Büyük damarlar ve safra yollarından kaçınılarak, karaciğerin anterior, posterior, medial ve lateral segmentlerine tek kesitte yerleştirilen büyük tek bir ROI kullanımı da kabul edilebilir bir yaklaşımdır.

PDFF için kullanılan eşik değerlerin gelecekte değişebileceği öngörülmekle birlikte, güncel klinik uygulamada yaygın olarak kabul edilen sınıflama şu şekildedir [25]:

1. Normal: <%6

2. Evre 1 (hafif): %6-%17

3. Evre 2 (orta): %17-%22

4. Evre 3 (ağır): >%22

Proton yoğunluk YF hesaplamasının temelini oluşturan CSE yağ-su ayrım tekniği, yağ-su yer değişimi olarak adlandırılan özgün bir artefakta duyarlıdır. Bu artefakt, yağ ve su sinyallerinin hatalı biçimde birbirine atanmasına yol açabilir ve görüntünün yalnızca bir bölümünü ya da tüm seri görüntüleri etkileyebilir. Bu nedenle, yağ-su yer değişimi izlenen alanlara ROI yerleştirilmemelidir [26]. Ayrıca şiddetli karaciğer demir yüklenmesi bulunan olgularda çoklu eko CSE çekimlerinde geç eko zamanlarında sinyal-gürültü oranının (SNO) belirgin şekilde azalması PDFF hesaplamasının güvenilirliğini ortadan kaldırabilir.

Manyetik rezonans spektroskopisi (MRS) -PDFF ile MRG-PDFF yöntemlerinin karşılaştırıldığı bir meta-analizde, iki teknik arasında güçlü ve doğrusal bir ilişki saptanmış olup (R²=0,96), regresyon eğiminin 0,97 olduğu ve bu ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu gösterilmiştir (p<0,001) [27]. Bu bulgular, tüm steatoz şiddeti spektrumu boyunca, MRG-PDFF ile MRS-PDFF arasında mükemmele yakın bir korelasyon bulunduğunu ortaya koymaktadır.

Karaciğer yağ içeriğinin değerlendirilmesinde MRS ile PDFF ölçümü, kullanılan en eski kantitatif yöntemlerden biri olarak kabul edilmektedir [28, 29]. MRS farklı kimyasal ortamlarda bulunan protonların ana manyetik alan içindeki dönme frekansları arasındaki farklara (kimyasal kayma) dayanır. Bu teknikte, yaklaşık 20 saniyelik tek bir nefes tutma süresi içerisinde, tek bir vokselden elde edilen su ve yağ proton sinyalleri, yüksek spektral çözünürlüğe sahip bir spektrumda ayrı pikler halinde analiz edilmektedir [30, 31]. Klinik ve araştırma uygulamalarında en sık kullanılan iki MRS tekniği point-resolved spectroscopy (PRESS) ve stimulated echo acquisition mode (STEAM) yöntemleridir [29]. PRESS tekniği, STEAM’e kıyasla daha yüksek SNO sağlamakla birlikte, STEAM yönteminin J-bağlantısından daha az etkilenmesi nedeniyle birçok merkezde tercih edildiği bildirilmektedir. Uygulamada, ölçüm için genellikle karaciğerin sağ lobuna tek bir voksel yerleştirilmektedir [32]. Bununla birlikte, MRS tabanlı PDFF ölçümünün temel kısıtlılığı, sınırlı doku örneklemesi nedeniyle tüm karaciğer parankimini temsil etme gücünün düşük olmasıdır.

Demir Birikimi

Hepatik demir birikimi hepatositler, Kuppfer hücrelerinde ya da her ikisinde birden anormal demir birikimi ile karakterizedir [33, 34]. En sık herediter hemakromatozis, transfüzyona bağlı demir birikimi ve kronik hepatopatiler ile ilişkilidir [35]. İdilman ve ark. [36] yaptığı çalışmada demir yüklenmesinin farklı formlarını tanımlanmıştır (diffüz, heterojen, multinodüler, fokal, hipersiderozi, segmental, intralezyonel ve periportal).

Ultrasonografi tetkiki demir birikimini doğrudan saptayamadığında hepatik demir birikiminin değerlendirilmesi için uygun bir yöntem değildir [37]. Ancak uzun dönemde gelişen siroz, portal hipertansiyon veya hepatoselüler karsinom (HCC) gibi değişiklikler US ile tespit edilebilir.

Kontrastsız BT tetkikinde demir birikimi, demirin X ışınını daha fazla absorbe etmesi nedeniyle karaciğerde atenüasyonun artmasına (72 HU ve üzeri) neden olmaktadır [38]. BT’de atenüasyonun azalmasına (hepatik steatoz) ve artmasına (amiodaron) [39] neden olan durumlar yöntemin özgüllüğünü düşürmektedir. Bu nedenle tanı ve nicel değerlendirme için güvenilir bir yöntem değildir.

Demir manyetik alan düzensizliğine neden olarak, T1, T2 ve T2* relaksasyon sürelerinde kısalmaya neden olur. Demire bağlı T2* kısalması T2 kısalmasına göre daha belirgin olması nedeniyle demir yüklenmesinin saptanmasına T2* ağırlıklı görüntüler klinikte daha sık tercih edilmektedir [40]. MRG’de yağ saptamada kullanılan faz içi-faz dışı görüntüler demir yüklenmesinin tespitinde de kullanılmaktadır. Yağ faz dışı görüntülerde sinyal kaybına neden olurken demir faz içi görüntülerde sinyal kaybına neden olmaktadır (Resim 4) [36].

Hepatik demir birikiminin hesaplanmasında iki temel yöntem kullanılmakta olup bunlar sinyal intensitesi oranı ve relaksometri yöntemidir. Sinyal intensitesi oranında karaciğer sinyali referans bir doku ya da gürültü ile karşılaştırılarak demir miktarı hesaplanır [41, 42]. Relaksometri yönteminde ise multipl eko zamanınlarında karaciğer sinyali ölçülerek T2 ve T2* değerleri hesaplanır [43]. T2 ve T2* değerleri demir konsantrasyonu ile ters orantılı olmakla birlikte R2 ve R2* değerleri (1000/T2 veya T2*) demir konsantrasyonu ile doğru orantılıdır ve biyopsi ile belirlenen demir miktarı ile lineer artış gösterir [44].

Karaciğer biyopsisi demir birikiminin saptanmasında ve hesaplanmasında güncel referans standardı olmakla birlikte işlemin invaziv olması ve demir birikiminin farklı paternlerde tutulum yapması nedeniyle örnekleme hatalarına neden olabilmektedir. Bu nedenle demir birikiminin saptanmasında, hesaplanmasında ve tedavi sonrası takibinde MRG büyük öneme sahiptir.

Wilson Hastalığı

Wilson hastalığı, bakır metabolizması bozukluğu nedeniyle karaciğer, beyin ve kornea gibi organlarda bakırın birikimine
yol açan otozomal resesif bir hastalıktır. Karaciğer tutulumunun şekli tanı anındaki hastalığın şiddetine bağlı olarak değişir ve patolojik bulgular arasında yağlı değişiklikler, akut hepatit, kronik aktif hepatit, siroz ve nadiren fulminan hepatik nekroz yer alır [45]. Akhan ve ark. [46] yaptığı çalışmada Wilson hastalığının diğer siroz türlerine kıyasla birkaç farklı radyolojik bulguya sahip olduğu anlaşılmıştır. Bu özellikler arasında karaciğerde çok sayıda T2A hipointens/T1A hiperintens nodüler lezyon, perihepatik yağ tabakasının varlığı ve normal boyutlarda kaudat lob bulunur (Resim 5) [46].

Amiloidoz

Amiloidoz, fibriler amiloid proteinin hücre dışı alanda birikimiyle meydana gelen bir hastalık spektrumunu ifade eder. En yaygın formları plazma hücre diskrazileriyle ilişkili hafif zincir amiloidozunda (AL tipi) (primer amiloidoz) ve sistemik enflamasyondan kaynaklanan amyloid A tipidir (sekonder amiloidoz). Karaciğerdeki infiltrasyon ağırlıklı olarak sinüzoidler boyunca meydana gelir [47]. Hepatik amiloidozun radyolojik bulguları arasında spesifik olmayan hepatomegali, US’de ekojenite artışı, BT’de yoğunluk artışı ve MRG’de T1 sinyal intensitesinde artışı (Resim 6) yer almaktadır [48, 49]. Yapılan bir çalışmada amiloid birikiminin fokal, asimetrik ve diffüz olabileceği ve elastografi ile karaciğer sertlik ölçümünün AL tipi karaciğer tutulumu için potansiyel bir belirteç olduğu ortaya konmuştur [50].

Gaucher Hastalığı

Gaucher hastalığı lizozomal depo hastalıklarının en yaygını olup glukoserebrozidaz enzimi eksikliğine bağlı olarak retiküloendotelyal sistemde (karaciğer, dalak, kemik iliği) lizozomlarda glukosilseramidin birikmesi sonucu oluşur ve otozomal resesif kalıtılır [51]. Anemi, hepatosplenomegali ve kemiğin avasküler nekrozu gibi klinik belirtilere yol açar. Gaucher hastalığı siroza neden olabilir. Gaucher hastalığı siroza neden olsun ya da olmasın HCC dahil olmak üzere solid organ malignitesi riskinde artışla ilişkilidir [52]. Ayrıca karaciğer ve dalakta Gaucher hücrelerinin birikimine bağlı, farklı görüntüleme özelliklere sahip olan ve dışlama tanısı konulan T2A görüntülerde hiperintens izlenen Gaucheroma adı verilen nodüllere yol açabilir [47].

FİBROZİS VE SİROZ

Karaciğer fibrozisi; metabolik, viral, otoimmün, toksik, vasküler ve sistemik hastalıklar gibi çeşitli etiyolojik faktörlere bağlı olarak gelişen kronik karaciğer hasarının sonucu ortaya çıkan yaygın bir parankimal hastalıktır. Ekstrasellüler matriks proteinlerinin aşırı birikimi olarak tanımlanan karaciğer fibrozu, erken evrelerde hafif perisellüler fibrozisten, herhangi bir karaciğer hastalığının yaygın son evresi olarak kabul edilen siroza kadar değişir [53, 54]. Günümüzde karaciğer yağlanması ve alkol kullanımının, siroz gelişiminde önemli rol oynaması ve toplumda yüksek yaygınlığa sahip olması nedeniyle fibrozis giderek daha sık izlenmektedir. Fibrozisin erken evrelerde geri dönüşlü olabilmesi, hastalığın zamanında tanınmasını klinik açıdan kritik hale getirmektedir. Bu bağlamda, fibrozisin erken tanısı ve ilişkili komplikasyonların saptanması önem arz etmektedir.

Kronik karaciğer hastalığının tanı süreci, altta yatan etiyoloji ile birlikte gelişen komplikasyonların varlığına ve şiddetine bağlı olarak şekillenmektedir. Klinik bulgular, yorgunluk, iştahsızlık ve kilo kaybı gibi spesifik olmayan yakınmalardan, hastalığın ilerlemesine bağlı olarak ortaya çıkan komplikasyonlara özgü bulgulara kadar geniş bir yelpazede değişkenlik gösterebilir. Kronik karaciğer hastalığı; portal hipertansiyon (splenomegali, asit, gastroözofageal varisler ve portosistemik kollateraller), hepatik yetmezlik (sarılık, koagülopati, hipoalbüminemi, sarkopeni ve malnütrisyon), hepatik ensefalopati, enfeksiyonlar (özellikle spontan bakteriyel peritonit), vasküler bozukluklar (portal ven trombozu ve Budd-Chiari sendromu) (Resim 7), renal komplikasyonlar (hepatorenal sendrom), pulmoner tutulum (hepatopulmoner sendrom), hematolojik bozukluklar ve başta hepatoselüler karsinom olmak üzere çeşitli malignitelerle seyredebilir. Görüntüleme yöntemleri; portal hipertansiyon bulgularının, asitin ve kollateral dolaşımın gösterilmesi, vasküler komplikasyonların saptanması ve hepatoselüler karsinomun taranması açısından merkezi bir role sahip olup, hasta yönetimi ve tedavi planlamasını doğrudan etkilemektedir [55].

Kronik karaciğer hastalığında görüntüleme, yalnızca tanı değil aynı zamanda komplikasyonların ve prognozun öngörülmesinde de merkezi rol oynar.

Karaciğer biyopsisi, hepatik fibrozisin varlığını ortaya koyma ve hastalık evresini belirlemede referans yöntem olarak kabul edilmesine rağmen çeşitli dezavantajlara sahiptir. Biyopsi örneğinin sınırlı doku hacmini temsil etmesi, işlemin invaziv karakterde olması, gözlemci içi ve gözlemciler arası değerlendirme farklılıkları, işlemle ilişkili komplikasyon riski ve tekrarlanabilirliğinin kısıtlı olması, bu yöntemin klinik kullanımını sınırlandıran başlıca faktörlerdir [56-58]. Özellikle metabolik disfonksiyon ilişkili steatotik karaciğer hastalığı ve alkol kullanımının yaygın olduğu geniş hasta popülasyonlarında, tüm hastalara biyopsi uygulanması pratik açıdan mümkün değildir. Bu nedenlerle, fibrozisin değerlendirilmesine yönelik invaziv olmayan tanı yöntemlerine olan gereksinim giderek artmıştır. MRG, biyopsi ile karşılaştırıldığında invaziv olmayan, iyonizan radyasyon içermeyen, güvenli ve tekrarlanabilir bir yöntem olup karaciğer parankiminin bütüncül değerlendirilmesine olanak tanımaktadır.

Ultrasonografi tetkiki B-mod incelemede kronik karaciğer hastalığının ileri evresinde (siroz) görülen morfolojik bulguların görüntülenmesinde ya da komplikasyonların değerlendirilmesinde kullanılabilmektedir. Bunlar segmental yeniden dağılım (yani, Couinaud segmentleri 4-8’de hacim kaybı ve segment 1-3’te ilişkili kompansasyon-hipertrofisi olan atrofi-hipertrofi kompleksi), parankim eko paterninde kabalaşma, yüzey nodülaritesinde artış, portal ven çapında artış, asit ve splenomegalidir.

Renkli Doppler US incelemede hepatik ven dalga formları, paraumbilikal vende ve portal vende hepatofugal akım gibi spesifik işaretler değerlendirilebilir.

Ultrason temelli elastografi yaklaşımları içinde yer alan shear wave elastografi (SWE), karaciğer parankiminde oluşturulan makaslama dalgalarının yayılım özelliklerini kullanarak doku sertliğinin ölçülmesini amaçlar. Bu grupta, titreşim kontrollü geçici elastografi (VCTE) ile akustik radyasyon kuvveti ile indüklenen (ARFI) teknikler yer almaktadır. VCTE’de makaslama dalgaları, probun cilt yüzeyine ilettiği mekanik titreşimler yoluyla oluşturulurken ARFI tabanlı yöntemlerde, doku içinde odaklanmış ultrason enerjisinin oluşturduğu itme kuvveti kullanılmaktadır. VCTE ölçümleri eş zamanlı görüntüleme olmaksızın gerçekleştirilirken, ARFI temelli uygulamalar sınırlı hacimde ölçüm yapan nokta SWE (pSWE) ve daha geniş alanı kapsayan, renk kodlu sertlik dağılımı sunan iki boyutlu SWE (2D-SWE) olarak ikiye ayrılmaktadır [26].

İki boyutlu SWE sistemlerinde, ölçümlerin güvenilirliğini değerlendirmeye yardımcı olan kalite göstergeleri sıklıkla bulunurken, pSWE uygulamalarında böyle bir geri bildirim mekanizması yer almaz. Bu nedenle pSWE ölçümleri sırasında, ölçüm alanının karaciğer kapsülünden, büyük damar yapılardan ve akustik gölgelenme oluşturan bölgelerden uzak olacak şekilde özenle seçilmesi gerekmektedir (Resim 8) [34].

Ultrasonografik elastografi ile elde edilen karaciğer sertliği değerleri kilopaskal cinsinden Young modülü olarak raporlanırken, manyetik rezonans elastografi (MRE) ölçümleri kompleks kayma modülünün büyüklüğü esas alınarak ifade edilir. Bu iki yöntem, karaciğer dokusunun farklı biyomekanik özelliklerini değerlendirdiğinden, US-SWE ve MRE ölçümlerinin sayısal olarak birbirine dönüştürülmesi uygun değildir [26, 59].

Histopatolojik inceleme, karaciğer dokusundaki fibrozis, enflamasyon ve yağlanmayı ayrı ayrı değerlendirme imkânı sağlarken SWE ile elde edilen ölçümler, esas olarak parankimin mekanik sertliğini yansıtır. Bu sertlik değeri, fibrozise ek olarak enflamasyon, konjesyon, kolestaz ve infiltratif süreçler gibi farklı patolojik durumlar tarafından da etkilenebilmektedir [60-64]. Bu nedenle elastografi sonuçlarının doğrudan histolojik evrelerle eşleştirilmesi önerilmemektedir [65]. Bununla birlikte özellikle kronik hepatitli hastalarda, ölçülen karaciğer sertliği ile fibrozis derecesi arasında anlamlı ve güçlü bir ilişki olduğu gösterilmiştir [56-58, 66].

Ultrasonografik elastografi, tek başına tanı koydurucu bir yöntemden ziyade karaciğer hastalığının biyomekanik yansımasını gösteren nicel bir belirteç olarak ele alınmalıdır. Klinik tablo ve laboratuvar bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde, SWE teknikleri diffüz karaciğer hastalığında fibrozisin zaman içindeki seyrinin izlenmesinde ve karaciğerle ilişkili klinik olayların öngörülmesinde önemli katkılar sağlamaktadır [59, 67].

Karaciğer sertliğindeki artış yalnızca fibrozise özgü olmadığından hepatik konjesyonun eşlik ettiği klinik durumlarda da elastografi bulguları yol gösterici olabilir. Bu kapsamda, sağ kalp yetmezliği, konjenital kalp hastalıkları, sinüzoidal obstrüksiyon sendromu (SOS) ve Budd-Chiari sendromu gibi tablolar, sertlik ölçümlerinin dikkatli yorumlanmasını gerektirir [67-70].

Ultrasonografi elastografi karaciğer sertliğini ölçer; bu değer fibrozisin yanı sıra enflamasyon, kolestaz ve konjesyondan da etkilenir.

Ultrasonografi tabanlı elastografi yöntemleri; erişilebilirlik ve maliyet etkinliği açısından avantajlı olmakla birlikte, obezite, dar interkostal aralık ve asit varlığı gibi durumlarda teknik başarıyı sınırlayabilir. Ayrıca akut hepatit, kolestaz ve konjesyon gibi klinik tablolar, fibrozis olmaksızın karaciğer sertliğinde artışa neden olarak yalancı yüksek ölçümlere yol açabilir.

Bilgisayarlı tomografi tetkikine bakacak olursak kronik karaciğer hastalığının morfolojik özelliklerini US tetkikiyle benzer şekilde göstermektedir. Bunun dışında günümüzde karaciğer fibrozisinde umut veren BT tabanlı biyobelirteçler kullanılabilmektedir. En umut verici BT tabanlı biyobelirteçler özellikle karaciğer yüzey nodülerliği skoru, hepatosplenik hacim değerlendirilmesi ile radyomiks (doku analizi), ekstraselüler hacim fraksiyonu ve perfüzyon BT’dir. Bu BT biyobelirteçlerinin çoğunun artık tam otomatik yapay zeka versiyonları bulunmaktadır [71] ve daha opak derin öğrenme modelleri de geliştirilmiştir [72].

Konvansiyonel prevalans MRG, kronik karaciğer hastalığı olanlarda giderek daha önemli bir görüntüleme yöntemi aline gelmiştir. US ve BT tetkikinde de görülen morfolojik özelliklere (Resim 9) ek olarak fokal karaciğer lezyonlarının tanımlanmasında ve karakterize edilmesinde de kullanılmaktadır.

Rejeneratif Nodül

Rejeneratif nodülleri kronik karaciğer hasarına yanıt olarak gelişen benign hepatosit proliferasyonlarıdır. Genellikle fibrotik septalarla çevrili, fonksiyonel hepatositlerden oluşurlar ve sirotik karaciğerde sık görülürler. Malignite potansiyelleri yoktur ve takip gerektirmezler. MRG incelemede HCC’den en önemli farkı arteryal faz belirgin kontrastlanma göstermemesidir. Rejeneratif nodüller hem T1A hem T2A görüntülerde genellikle izointens olmasına karşın lipid, bakır ve protein içeriğinin farklılaşmasıyla T1A görüntülerde hiperintens olarak izlenebilir. Demir birikimi izlendiğinde (siderotik nodül) T1A ve T2A görüntülerde hipointens olarak izlenir [47].

Displastik Nodül

Displastik nodüller, atipik hepatositler içeren rejeneratif nodüller ile hepatoselüler karsinom arasında yer alan premalign lezyonlar olarak kabul edilmektedir. Düşük dereceli ve yüksek dereceli olarak iki gruba ayrılır. Düşük dereceli grup rejeneratif nodüllere benzer ve yüksek dereceli displastik nodül arteryal fazda hafif-orta derecede kontrastlanma göstererek HCC’ye benzemektedir ancak yıkanma göstermemektedir. HCC’ye ilerleme riski olduğundan yakın takibi önerilmektedir [47].

Hepatoselüler Karsinom ve Kolanjiyoselüler Karsinom

Hepatoselüler karsinom, siroz zemininde gelişen en sık primer karaciğer malignitesidir. En spesifik bulguları arteryal fazda hipervaskülarite, portal venöz ve geç fazda yıkanma (wash-out), geç fazda kapsüler boyanma ve 20. dakika hepatobiliyer faz görüntülerde hipointensitedir. Görüntüleme bulguları genellikle biyopsi gerekmeden tanı koydurucudur. Karaciğerde tek lezyon, çoklu lezyonlar ya da diffüz olarak ortaya çıkabilir. Diffüz HCC genellikle karaciğerin birden fazla segmentine yayılır ve sıklıkla portal ven tümör trombozu ile ilişkilidir [47].

En sık görülen 2. primer karaciğer malignitesi ise intrahepatik kolanjiyoselüler karsinomdur. Genellikle düzensiz sınırlı heterojen bir kitle olarak görülür. T1A sekanslarda hipointens, T2A sekanslarda heterojen hipointens olarak izlenir. Dinamik kontrastlı görüntülerde erken fazda periferik zayıf kontrastlanma gösterir ve geç fazlarda progresif olarak kontrast tutulumu gösterir [47]. 20.dk hepatobiliyer fazda da belirgin olarak hipointens izlenir. Diffüzyon ağırlıklı görüntülerde belirgin kısıtlanma ve safra yollarıyla ilişkili lezyonlarda safra kanallarında dilatasyon izlenir.

Konfluent Fokal Fibrozis

Konfluent fokal fibrozis, özellikle ileri evre sirozda, fibrotik bantların birleşmesiyle oluşan psödonodüler fibrotik alanlardır. Bu sözde birleşmiş fokal fibrozis tipik olarak 4, 7 veya 8. segmentlerde bulunur ve kama şeklinde kapsüler retraksiyona yol açar.

T1A MR’da hipointens bir alan olarak görünür. T2A’de fibrozis nedeniyle hipointens olarak izlenir. Yine fibrotik doku nedeniyle geç fazlarda kontrastlanma gösterir ancak kitle etkisi yoktur [47]. HCC ile karışabileceğinden önemlidir.

Konfluent fokal fibrozis, sirotik karaciğerde maligniteyi taklit edebilen ancak zaman içinde progresyon göstermeyen psödonodüler bir fibrotik değişikliktir.

Siroz öncesi evrede karaciğer fibrozisini büyük bir doğrulukla tespit edebilen MR görüntüleme yöntemlerinde bazıları MR elastografi, çift kontrastlı MR [73], diffüzyon ağırlıklı MR [74], duyarlılık ağırlıklı MR [75, 76] ve T1rho [77] olup en güvenilir olanı MRE’dir [78].

Manyetik rezonans elastografi dokunun mekanik bir uyarana verdiği yanıtı ölçerek doku sertliğini nicel olarak haritalayan invaziv olmayan bir görüntüleme tekniği [79] olup mevcut 1,5T ve 3T MR sistemlerine donanım ve yazılım eklenerek uygulanabilmektedir [80]. Makaslama dalgaları daha sert dokuda daha hızlı ilerler ve bu durum dalga boyuna yansır. Dolayısıyla sertlik arttıkça dalga boyunun uzaması beklenir [81]. Uygulama temelde 3 basamaktan oluşur ve bunlar şu şekildedir [79]:

1. Doku içinde mekanik dalgalar oluşturma,

2. Salınımlı hareket duyarlı gradyanlara sahip özel bir MR tekniği kullanarak yayılan dalgaların neden olduğu mikron düzeyindeki yer değiştirmeleri görüntüleme,

3. Elde edilen dalga verilerinin ters çevirme algoritmalarıyla işlenerek elastisite/sertlik haritalarına (elastogram) dönüştürülmesi.

Manyetik rezonans elastografide artan doku sertliği, makaslama dalgası hızında artış ve dalga boyunun uzaması ile karakterizedir.

Klinikte en sık kullanılan 2D GRE-MRE olmakla birlikte demir yüklenmesi gibi T2* kısalmasının bulunduğu olgularda sinyal kaybı nedeniyle SNO düşebilir ve ölçüm başarısız olabilir. Bu hasta grubunda SE-MRE veya Eko planar görüntüleme tabanlı-MRE gibi alternatif sekanslar daha yüksek SNO sağlayarak sertlik ölçümünün güvenilirliğini artırabilir ve GRE-MRE’nin yetersiz kaldığı durumlarda kantifikasyonu mümkün kılabilir [82].

Yorumlanabilir bir MRE incelemesi için karın ön duvarında sinyal kaybı varlığı, karaciğerin orta kesimlerini temsil eden kesitlerin seçilmesi, makaslama dalgasının parankimde yeterli yayılım göstermesi ve güven haritasında geniş bir kabul edilebilir ölçüm alanı bulunması gereklidir [26]. Düşük amplitüdlü, distorsiyonlu veya yetersiz dalga yayılımı izlenen bölgeler ile %95 güven haritasında taralı alanlar ölçüm dışı bırakılmalıdır [83]. Karaciğer sertliği, parankimi geniş örnekleyecek şekilde yerleştirilen serbest ROI’ler ile ölçülmeli; karaciğer kenarı, büyük damarlar, fissürler, ekstrahepatik dokular, kitleler, safra kesesi fossası ve pasif sürücüye bağlı yalancı “hot-spot” alanlarından kaçınılmalıdır. Ölçülen sertlik değerleri basit ortalama veya alan-ağırlıklı ortalama [84] ile raporlanabilir. Postprandiyal dönemde karaciğer sertliği artabileceğinden MRE öncesinde 4-6 saat açlık önerilir [85-87].

Karaciğer sertlik ölçümleri postprandiyal dönemde artabileceğinden, elastografi öncesinde açlık önerilmelidir.

Manyetik rezonans elastografi ile elde edilen karaciğer sertlik değerleri, US elastografiden farklı ölçeklerde raporlanır ve fibrozis evrelemesi aşağıdaki gibidir (Resim 10) [26]:

1. Normal: <2,5 kPa

2. Normal/enflamasyon: 2,5-3,0 kPa

3. Evre 1-2: 3,0-3,5 kPa

4. Evre 2-3: 3,5-4,0 kPa

5. Evre 3-4: 4-5 kPa

6. Evre 4 (siroz): >5 kPa

Manyetik rezonans elastografide karaciğer sertliği arttıkça makaslama dalgalarının dalga boyu uzar ve elastogramlarda daha yüksek kPa değerleri izlenir.

Manyetik rezonans görüntüleme tekniklerinin diğer avantajları arasında, karaciğerin tamamını değerlendirebilme yeteneği ve US elastografi veya karaciğer biyopsilerinde görülen değerlendiriciler arası değişkenliğin olmaması yer almaktadır.

KOLESTATİK HASTALIKLAR

Primer Biliyer Kolanjit

Primer biliyer kolanjit (PBK) orta ve küçük safra kanallarını etkileyen, karaciğer fibrozisine ve sirozuna yol açabilen, kronik otoimmün aracılı kolestatik bir karaciğer hastalığıdır.

Bilgisayarlı tomografi ve MRG tetkiklerinde hepatomegali, karaciğer yüzeyinde nodülerlik artışı, segmental yeniden dağılım, parankimde heterojenite, periportal halo, periportal ödem, safra kanallarında düzensiz konfigürasyon (erken evrelerde normal olabilmekle birlikte genellikle segmental küçük safra kanalı dilatasyonuna neden olur), lenfadenopati, siroz komplikasyonları, parankim sertliğinde artış ve hepatosit fonksiyon bozukluğu görülebilir (20. dakika hepatobiliyer faz görüntülemede karaciğer parankiminde daha düşük kontrastlanma) [88].

Periportal halo işareti, T1A ve T2A görüntülerde kitle etkisi ve kontrastlanma olmadan portal ven ve dalı çevresinde yuvarlak, düşük sinyal yoğunluğuna sahip bir lezyon olarak tanımlanır. PBK’nın en tipik özelliği olup sadece hastalığın ileri evrelerinde gözlenir [88].

Primer Sklerozan Kolanjit

Primer sklerozan kolanjit (PSK), safra yollarını tutan immün aracılı kronik enflamatuvar bir hastalık olup, PBK ile hem klinik hem de görüntüleme özellikleri açısından bazı belirgin farklılıklar göstermektedir. Görüntüleme bulguları değerlendirildiğinde, PSK olgularının büyük kısmında orta ve büyük çaplı intrahepatik ve ekstrahepatik safra yollarının birlikte etkilendiği izlenir. Bu tutulum, özellikle ekstrahepatik safra yollarında belirgin olmak üzere segmental darlıklar ile bunlara eşlik eden sakküler genişlemeler sonucu ortaya çıkan ve sıklıkla “boncuk dizisi” ya da dallanan ağaç görünümü şeklinde tanımlanan tipik bir patern oluşturur (Resim 11) [88]. Ayrıca PSK, PBK’den farklı olarak sistik kanal, safra kesesi ve pankreatik kanalın da tutulabildiği bir hastalıktır; bu özellik ayırıcı tanıda önemli bir ipucu sağlar [89]. PBK’in aksine, PSK’li hastaların fibroz derecesinden bağımsız olarak kolanjiyokarsinom geliştirme riski daha yüksektir.

Sekonder Biliyer Siroz

Sekonder biliyer siroz, ana safra yollarının uzun süreli obstrüksiyonu sonucu gelişen bir siroz formudur. Kolelitiazis, biliyer obstrüksiyonun en sık nedenidir ve sıklıkla kolanjit ile birlikte görülür [90]. Bunun dışında pankreas başı veya safra yolu tümörleri, postoperatif safra yolu darlıkları, büyümüş lenf nodlarının safra yollarına basısı ve özellikle yenidoğanlarda görülen biliyer atrezi diğer nedenler arasında yer alır. Görüntüleme yöntemleri, obstrüksiyonun düzeyini, derecesini ve etiyolojisini belirlemenin yanı sıra siroz bulgularının saptanmasında da önemli rol oynar. Safra taşları BT’de safra içeriğine göre hiper- ya da hipodens izlenebilirken MRG’de T2 ağırlıklı görüntüler ve MR kolanjiyopankreatografide sinyal kaybı şeklinde görülür. Diğer olgularda, ana safra yollarında lümen daralması, buna eşlik eden ya da etmeyen proksimal safra yolu dilatasyonu izlenebilir. Benign darlıklar genellikle düzgün ve simetrik lümen daralması ile seyrederken malign darlıklar çoğunlukla ani geçiş gösteren darlıklar şeklinde ortaya çıkar [90].

VASKÜLER KÖKENLİ DİFFÜZ KARACİĞER HASTALIĞI

Arteriyovenöz Şantlar

İntrahepatik arteriyovenöz şantlar, hepatik arter, portal ven veya hepatik venler arasındaki anormal bağlantılardır [91, 92]. Sirotik karaciğerde kendiliğinden oluşabilir, yalancı lezyonları temsil edebilir ve daha sonra düzelebilir. Sekonder şantlar travma sonrası, biyopsi sonrası veya girişimsel işlemler (transhepatik kolanjiyografi, safra yolu cerrahisi vs.) sonrası oluşabilir [47].

İntrahepatik vasküler şantlar konjestif kalp yetmezliği, portal hipertansiyon, portosistemik ensefalopati, kolanjit ve atipik siroz gibi ciddi komplikasyonlarla ilişkili olduğundan doğru tanı önemli olup tanısal görüntüleme şantların tanımlanmasında, değerlendirilmesinde ve uygun yönetimin belirlenmesinde önemli role sahiptir [93-95].

Ultrasonografi, özellikle renkli Doppler ile birlikte, şantların saptanmasında yararlı olduğu kanıtlanmış ve diğer görüntüleme yöntemlerine göre akış yönü, hızı ve kan akış tipini (arteryal, portal veya hepatik venöz) invaziv olmayan bir şekilde tanımayı sağlayan ek bir avantaja sahiptir.

Bilgisayarlı tomografi tetkikinde arteriyoportal şantın bulguları şunlardır: merkezi portal ven kontrastlanmadan periferik portal ven dallarının erken kontrastlanması ve geçici hepatik atenüasyon farkı [96-98]. BT tetkiki ayrıca arteriyoportal şantın altta yatan nedeni, yani tümörü, enflamatuvar lezyonu ve portal veya hepatik venin trombozunu-daralmasını da gösterir.

Geçici hepatik atenüasyon farkı hepatik arteryal perfüzyon sırasında periferik, kama şeklinde karaciğer parankiminde kontrastlanmayı (genellikle düz bir kenarla) ifade eder. Bu bölgeden normal damarlar geçer [99]. Arteriyoportal şantın MRG bulguları temelde BT tetkikiyle aynıdır.

Budd-Chiari Sendromu

Budd-Chiari sendromu (hepatik venöz çıkış obstrüksiyonu), hepatik venlerin kısmi veya tam tıkanması durumunda ortaya çıkan klinik tabloyu ifade eder. Görüntüleme bulguları değişkendir ve hastalığın evresine bağlıdır.

Ultrasonografi tetkiki kaudat lobun büyümesini, asiti, splenomegaliyi ve hepatik venlerin trombozunu/daralmasını gösterebilir. Renkli Doppler US’de hepatik venlerde akımın olmadığını veya düz olduğunu; hepatik venlerde, inferiyor vena kava veya her ikisinde ters akışı ve intrahepatik kollateral yolları gösterir [100]. Portal ven sevitesinde yavaş hepatofugal akış gösterir.

Bilgisayarlı tomografi bulgularına bakacak olursak akut Budd-Chiari sendromunda karaciğerin morfolojisi normal olmakla birlikte şiddetli asit ve hepatik venlerde oklüzyon tipik bir bulgudur. Akut fazda portal ve sinüzoidal stazdan kaynaklanan yamalı, azalmış periferik kontrastlanma ve karaciğer parankiminin merkezi kısmında daha güçlü kontrastlanma ile birlikte hepatomegali izlenir. Tromboze hepatik venler BT’de hipodens, MRG’de hipointens olarak görülür ve inferiyor vena kava, genişlemiş kaudat lob tarafından sıkıştırılır. Asit ve splenomegali genellikle mevcuttur [101, 102].

Kronik Budd-Chiari sendromunda, karaciğerde fibrotik değişiklikler ortaya çıkar. Dismorfik bir karaciğerde büyük rejeneratif nodüller, uzun süreli venöz çıkış obstrüksiyonunda sık görülen bulgulardır [47]. 

Manyetik rezonans görüntülemede, T2 ağırlıklı sekanslarda özellikle karaciğerin periferik kesimlerinde heterojen sinyal artışı izlenmesi tipiktir. Bu sekanslarda çoğu zaman hepatik venler ve alt ana toplardamar yeterince değerlendirilemez. Buna karşılık, T2*-ağırlıklı GRE sekansları, hepatik venler ile inferiyor vena kavada akımın kaybolduğunu ortaya koymada önemli katkı sağlar [103].

Kontrast madde uygulamasını takiben elde edilen T1 ağırlıklı MR görüntülerinde, hepatik venler, inferiyor vena kava ya da her ikisine ait obstrüksiyon net olarak ortaya konulabilir. Akut Budd-Chiari sendromunda, kaudat lobun kontrastlanmasının normal ya da artmış olması dikkat çekerken, periferik karaciğer parankiminde kontrast tutulumunun azaldığı izlenir. Kronik Budd-Chiari sendromunda ise parankimal kontrastlanma paternleri daha heterojen olup bu değişiklikler akut döneme kıyasla daha silik ve ayırt edilmesi güç olabilir [104] (Resim 12).

Budd-Chiari sendromunda, rejeneratif nodüller, FNH benzeri lezyonlar, HCC gibi lezyonların sıklığında artış izlenmekle birlikte hemanjiyom, FNH, adenom, displastik nodül gibi diğer fokal karaciğer lezyonları da görülmektedir [105]. Ayrıca Budd-Chiari sendromunda psödolezyonlara rastlanabilir.

Örneğin kaudat lobun hipertrofisi (venöz direnajı korunduğu için) tümör benzeri görünüm alabilir. Ayırıcı tanıda hipertrofik segmentlerdeki normal damarların tanımlanması önemli bir ipucudur. Perfüzyonla ilişkili psödolezyonlar da ortaya çıkabilir. İntravenöz kontrast madde sonrası venöz obstrüksiyon alanları klasik kama şekilli değişiklikler yerine yamalı veya kendine özgü mozaik patern gösterebilir [105, 106].

Sinüzoidal Obstrüksiyon Sendromu

Sinüzoidal obstrüksiyon sendromu, intrahepatik sinüzoidal venüllerde hepatik venöz çıkış tıkanıklığı ile karakterizedir. Çeşitli kanserlerin ve metastatik karaciğer hastalıklarının tedavisinde, kemoterapi ilaçlarının, çoklu tedavi rejimlerinin ve radyoterapi ile sık kombinasyonlarının artan kullanımı SOS görülme sıklığının artmasına katkıda bulunmuştur [107]. Yeni ortaya çıkan görüntüleme ile doğrulanan asit ve/veya hepatomegali ile zayıflamış veya tersine dönmüş portal venöz akım, SOS tanısı için spesifik kriterlerdir [108].

Sitoredüktif kemoterapi sonrası SOS’lu hastalar asemptomatik olabilir. Görüntüleme, SOS subklinik olsa bile karakteristik bulgular göstermektedir. BT ve MR görüntülemede, genellikle sağ lobun çevresinde yer alan karaciğer parankiminin heterojen, mozaik benzeri kontrastlanması görülür. Hepatobiliyer faz MR görüntülerinde, karaciğer parankimi, SOS için oldukça spesifik olan çeşitli derecelerde retiküler hipointensiteler gösterir (Resim 13) [47, 107]. Şiddetli SOS’un indirekt bulguları arasında safra kesesi duvar kalınlaşması, periportal ödem, splenomegali, özofagus varisleri, patent umbilikal ven ve asit bulunur [109].

Elastografinin SOS’un diğer görüntüleme ve klinik bulguları ortaya çıkmadan önce veya daha da öncesinde karaciğer sertliğindeki artışı göstermede ve SOS çözüldükçe sertlik değerlerinin azaldığını göstermede yararlı olduğu bulunmuştur [68, 110-112].

Hepatik Konjesyon

Pasif hepatik konjesyon, çoğunlukla kronik sağ kalp yetmezliği zemininde gelişir ve karaciğer parankimi içerisinde kanın göllenmesine neden olur. Akut dönemde ya da erken evre kardiyak hastalıkta, hepatomegali ve parankimal heterojenite izlenebilir. Kontrastlı incelemelerde, sağ atriyumdan alt vena kavaya doğru kontrast geri kaçışına bağlı olarak, dilate inferiyor vena kava ve santral hepatik venlerde erken arteriyel faz kontrastlanma dikkati çeker. Parankimal fazda ise karaciğerde heterojen, benekli mozaik tarzda kontrastlanma paterni izlenir; bu görünüm literatürde “muskat (nutmeg) karaciğeri” olarak tanımlanmaktadır. Hastalığın uzun süre devam etmesi durumunda, ilerleyici hepatoselüler nekroz gelişerek zamanla küçülmüş ve sirotik bir karaciğer görünümüne yol açabilir [47].

Manyetik rezonans elastografi, hepatik konjesyonun erken evre bulgularını ortaya koymada yararlı olup periferik yerleşimli T2 ağırlıklı sekanslarda sinyal artışı (ödem) ile buna eşlik eden parankimal sertlik artışı birlikte izlenebilir. Bu patern özellikle, tek ventrikül fizyolojisi nedeniyle pediatrik dönemde cerrahi olarak düzeltilmiş ve Fontan dolaşımı oluşturulmuş hastalarda önemlidir. Yaşam süresinin uzamasıyla birlikte, bu hasta grubunda kronik hepatik konjesyona bağlı erken fibrozis ve siroz gelişimi daha sık bildirilmeye başlanmış olup bu tablo Fontan ile ilişkili karaciğer hastalığı olarak adlandırılmaktadır [113].

Herediter Hemorajik Telenjiektazi

Herediter hemorajik telenjiektazi otozomal dominant kalıtılan ve birçok organda vasküler malformasyonla karakterize edilen bir hastalıktır. Vasküler malformasyonlar küçük telenjiektazilerden büyük şantlara kadar değişmektedir [114]. Şiddetli vakalarda portal hipertansiyona, safra yolu iskemisine, yüksek debili kalp yetmezliğine veya hepatik ensefalopatiye yol açabilir [47]. Ayrıca visseral anevrizmaların görülme sıklığında da artış izlenmektedir.

Vasküler kitleler, karaciğer parankimi içerisinde çok sayıda daha küçük telenjiektazinin birleşmesinden kaynaklanabileceği gibi büyük rejeneratif nodüller ve fokal nodüler hiperplazi benzeri lezyon da oluşturabilir (Resim 14) [47].

DİFFÜZ METASTATİK HASTALIK

Karaciğer metastazları, meme kanseri, mide kanseri, ürotelyal tümörler, küçük hücreli akciğer kanseri ve melanom gibi bazı primer malignitelerde, tümör hücrelerinin sinüzoidal boşluklar boyunca yayılım göstermesi sonucu infiltratif bir büyüme paterni sergileyebilir. Bu intrasinüzoidal tutulum, hepatik mikrosirkülasyonun bozulmasına bağlı olarak iskemi, parankimal nekroz ve tümör ilişkili portal ven trombozu gelişimine yol açarak klinik olarak akut karaciğer yetmezliği tablosu sunmuş olabilir. Bu olgularda çoğu zaman tipik fokal metastatik lezyonlar izlenmediğinden, görüntüleme ile tanı koymak güçtür. Yaygın enfiltrasyon gösteren karaciğer parankimi, sağlam parankime kıyasla heterojen sinyal özellikleri sergileyebilir. MRG özellikle diffüzyon ağırlıklı sekanslarda belirgin sinyal artışı ve 20. dakika hepatobiliyer faz görüntülerinde yaygın hipointensite saptanması ile enfiltratif metastatik tutulumun ortaya konulmasında değerli bilgiler sağlar. Bununla birlikte kontrastlanma paternleri primer tümör tipine bağlı olarak değişkenlik gösterebilir. Kesin tanı ise biyopsi ile konulabilir [47].

Karaciğer parankimini yaygın olarak etkileyebilen nadir görüntüleme paternlerinden biri, en sık meme kanseri metastazları zemininde izlenen ve daha seyrek olarak gastrointestinal sistem, over veya tiroid kökenli malignitelerle ilişkili bildirilen psödosiroz tablosudur [115]. Bu durumda karaciğer yüzeyinde nodüler düzensizlik, kapsüler retraksiyon ve parankimal volüm kaybı dikkati çeker. Hastalığın ilerleyen evrelerinde portal hipertansiyona ait bulgular tabloya eşlik edebilir. Psödosirozun patogenezi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte kemoterapi sonrası metastatik odakların gerilemesine bağlı gelişen kapsüler çekilmeler ile metastaz çevresinde oluşan desmoplastik stromal reaksiyonun bu görünümün oluşumunda rol oynadığı düşünülmektedir [47].

ENFLAMASYON VE AKUT KARACİĞER HASARI GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

Akut karaciğer hastalığı; idiyopatik, ilaca bağlı, viral ve alkole bağlı hepatit ile safra yolu tıkanıklığı gibi çeşitli etiyolojilere bağlı olarak gelişebilir ve farklı derecelerde aktif enflamasyona yol açar [116-118]. US ve BT tetkikleri safra yolu tıkanıklığı, siroz, karaciğere metastaz ve karaciğer biyokimyasını değiştiren hastalıklar gibi akut hepatite benzeyen diğer durumları dışlamaya yardımcı olabilir [119].

Akut hepatitlerde US’nin rolü sarılığın cerrahi nedenlerini ekarte etmekle sınırlıdır ancak klinik olarak sarılık başlamadan önce bile viral hepatitleri işaret eden US özellikler mevcuttur [120]. Bu özellikler semptomların başlangıcından itibaren 7-10 gün boyunca görülür [121]. Akut viral hepatitlerde gözlenen US özellikleri hepatomegali, safra kesesi duvar kalınlaşması, açlıkta safra kesesinde kontraksiyon, hepatoduodenal ligamet çevresindeki lenf nodlarında büyüme, splenomegali, pelviste sıvı birikimi ve periportal kılıflanmadır (cuffing) [122].

Safra kesesi duvar kalınlaşması hipoekoik ve hiperekoik katmanlardan oluşan çok sayıda çizgilenme göstermekte olup hasta klinik olarak iyileştikçe bu bulgu da normale döner [120].

Portal ven duvarında parlaklıkta artma ve net görselleştirilmesi periportal kılıflanma olarak tanımlanmaktadır. Bu ayırt edici “parlak karaciğer” paterni önemli vakuolar hepatoselüler dejenerasyonla ilişkilidir [121].

Sentrilobuler patern [123] olarak da bilinen yıldızlı gökyüzü görünümü, karaciğer parankim ekojenitesinin azaldığı bir zeminde parlak ekojenik odakların görülmesini ifade eder. Genellikle akut hepatitle ilişkilendirilmesi rağmen bu belirtinin duyarlılığının ve özgüllüğünün düşük olduğu bulunmuştur [124].

Benzer bulgular BT tetkikinde de görülmektedir [125-128]. BT tetkiki lenfadenopatiyi ve safra kesesi duvar kalınlaşmasını kolayca tespit eder. BT’de izlenen “periportal izleme (tracking)” US’daki artmış periportal kılıflanma ile aynı patolojiye karşılık gelebilir. Dinamik BT tetkikinin arteryal fazında gözlemlenen karaciğer parankiminin homojen olmaması (arteryal heterojenite) akut hepatitli hastalarda kontrast madde tarafından oluşturulan BT’ye özgü bir bulgudur [129]. Bu görüntüleme bulguları en sık akut hepatitin ikterik fazında gözlenir [122].

Günümüzde akut karaciğer hastalığının saptanmasında yeterli duyarlılığa sahip olduğu gösterilen tek görüntüleme yöntemi MRG’dir [116, 130]. En duyarlı MRG bulguları, arteriyel fazda elde edilen postkontrast spoiled GRE görüntülerinde izlenir [116-118]. Anormal kontrastlanmanın, hastalık şiddeti arttıkça belirginleştiği ve venöz ile gecikmiş fazlara uzayabildiği; enflamasyonun gerilediği olgularda ise düzelebileceği bildirilmiştir.

Hafif aktif hepatit olgularında düzensiz karaciğer kontrastlanması, yalnızca portal venlerin kontrastla dolduğu ilk geçiş perfüzyonu sırasında saptanabilmekte; portal ven dolumundan önce elde edilen görüntüler erken, hepatik ven dolumundan sonra elde edilen görüntüler ise geç kalmaktadır [116]. Aktif karaciğer hastalığında heterojen kontrastlanmanın patofizyolojisi tam olarak aydınlatılamamış olmakla birlikte, periportal enflamasyona bağlı intraparankimal basınç artışı sonucu portal ven dallarının kompresyonu ve buna eşlik eden segmental hepatik arter perfüzyon artışı veya enflamasyona bağlı vazodilatasyon olası mekanizmalar arasında yer almaktadır (Resim 15) [131].

Geçici hepatik perfüzyon anomalileri çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilmekle birlikte sağ üst kadran ağrısı ve arteriyel faz perfüzyon anomalisi ile başvuran olgularda aktif karaciğer hastalığı ayırıcı tanıda mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır [116]. Ekstrahepatik enflamatuvar süreçlere bağlı gelişen perfüzyon anomalilerinde karaciğer enzim düzeyleri genellikle normaldir ve bu anomalilerin altta yatan nedenin tedavisi ile gerilemesi beklenir [131].