ÖZET

İdiyopatik interstisyel pnömoniler, tedavi yaklaşımındaki güncel gelişmeler ve klinik önemleri itibariyle toraks radyolojisi üzerine çalışan radyologların günlük pratiğinde önemli bir yere sahip hastalıklardır. Ancak söz konusu hastalıklara ek olarak, bazıları sıklıkla karşımıza çıkarken bazıları oldukça nadir görülen, interstisyum tutulumunun radyolojik bulgularının izlendiği patolojiler mevcuttur. Bu makalede, söz konusu akciğer patolojilerine klinik ve radyolojik yaklaşımdaki önemli hususların vurgulanması amaçlanmıştır.

GİRİŞ

Başta idiyopatik pulmoner fibrozis (İPF) olmak üzere idiyopatik interstisyel pnömoniler, tedavi yaklaşımındaki güncel gelişmeler ve klinik önemleri itibariyle toraks radyolojisi üzerine çalışan radyologların günlük pratiğinde önemli bir yere sahip hastalıklardır. İdiyopatik İnterstisyel Pnömonilerin Uluslararası Multidisipliner Sınıflandırması, interstisyum tutulumu ile karakterize idiyopatik akciğer hastalıklarını kapsamlı olarak ele almaktadır [1]. Bununla beraber söz konusu sınıflama dışında kalan, mekanizması bilinen veya henüz net olarak aydınlatılamayan, bazıları sıklıkla karşımıza çıkarken bazıları oldukça nadir görülen, interstisyum tutulumunun radyolojik bulgularının izlendiği patolojiler mevcuttur. Söz konusu patolojilerden pulmoner ödem, pulmoner alveolar proteinozis (PAP), pulmoner lenfanjitik karsinomatozis (PLK), pulmoner alveolar mikrolitiazis (PAM), ilaç ilişkili interstisyel akciğer hastalığı, radyasyon ilişkili akciğer hasarı (RİAH) ve pulmoner sarkoidoz alt başlıklarının yanı sıra idiyopatik interstisyel pnömoni sınıflamasına dahil olan, akut seyri itibari ile klinik önem arz eden akut interstisyel pnömoni (AİP) alt başlığını içeren bu makalede, söz konusu akciğer hastalıklarına klinik ve radyolojik yaklaşımdaki önemli hususların vurgulanması amaçlanmıştır.

Pulmoner Ödem

Pulmoner ödem, sıvının akciğer interstisyumuna ve alveollere ekstravasküler hareketi ile karakterize klinik bir tablodur [2]. Sıvının kapiller endotelden damar dışına çıkışı hidrostatik basınç ile kolloid osmotik basınç arasındaki dengenin bozulması ile ilişkili olup bu dengeye “Starling eşitliliği” adı verilmektedir [3]. Pulmoner ödemi iki ana grupta sınıflandırmak mümkündür; 1) kardiyojenik pulmoner ödem, 2) non-kardiyojenik pulmoner ödem. Kardiyojenik pulmoner ödem, artmış hidrostatik basınç nedenli olup radyolojik bulgular artmış kardiyovasküler volümü yansıtmaktadır. Hidrostatik pulmoner basıncın klinik pratikteki karşılığı pulmoner kapiller kama (uç) basıncıdır. Kapiller endotelin suya ve partiküllere geçirgenliği alveolar epitele göre daha fazla olup, bu nedenle pulmoner kapiller kama basıncı 18 mmHg’nin üzerine çıktığında sıvı ilk olarak interstisyel alana geçer ve interstisyel ödemin radyolojik bulguları gözlemlenir. Pulmoner kapiller kama basıncı 25 mmHg’nin üzerine çıktığında ise sıvı alveollere dolmaya ve alveolar ödemin radyolojik bulguları gözlemlenmeye başlar [4]. “Yarasa kanadı” ya da “kelebek opasiteleri” olarak da adlandırılan perihiler konsolidasyonların varlığı değerli bir grafi bulgusudur (Resim 1a). 

Akciğer grafisi, kardiyojenik pulmoner ödemi tanımlamak için yeterli ve ilk başvurulacak olan görüntüleme yöntemidir. Pulmoner damarlardaki volüm artışı ile beraber vasküler pedikül çapında artışı yanı sıra kanın üst lob venlerine doğru yeniden dağılımı ile beraber pulmoner vasküler sefalizasyonunu akciğer grafisi ile göstermek mümkün olmaktadır. Ayrıca interstisyel ödemin çeşitli bulguları akciğer grafisinde saptanabilmektedir. Peribronşiyal kılıflanma (cuffing) ve pulmoner damar duvarlarında bulanıklaşma, santral interstisyumdaki sıvı birikimine işaret eder. Kerley A ve B çizgileri ise interlobüler septal interstisyumda sıvı birikimine sekonder görülmektedir [2]. Özellikle yoğun bakım hastalarında, taşınabilirlik özelliği sayesinde akciğer grafisinin kullanımı yaygındır. Yine taşınabilir olması, yatak başı uygulanabilirliği ve radyasyon içermemesi bir başka görüntüleme yöntemi olan ultrasonografiyi (USG) ön plana taşımaktadır. Geniş bir hasta grubunu içeren güncel bir meta-analizde USG’nin, akciğer grafisi ile karşılaştırıldığında pulmoner ödemi saptamada daha yüksek duyarlılık (%91,8 vs. %76,5) ve özgüllük (%92,3 vs. %87,0) değerleri gösterdiği ortaya konmuş ve sonografik Kerley B çizgilerinin tanıdaki önemi vurgulanmıştır [5].

Non-kardiyojenik pulmoner ödemin en sık nedeni olan akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), patolojik olarak difüz alveolar hasar ile karakterizedir. Sitokinlerin salınımı kapiller endotel geçirgenliğini artırarak interstisyel ödeme, nötrofil ve makrofaj migrasyonu ise alveol duvarında hasara neden olarak alveolar ödem bulgularının ortaya çıkmasına neden olur [6]. Eksüdatif faz olarak adlandırılan bu dönemde radyolojik bulguların kardiyojenik pulmoner ödemden ayrılması oldukça güçtür. Bu ayrımın yapılabilmesi ve ARDS’ye yol açan nedenin ortaya konabilmesi bilgisayarlı tomografi (BT) tetkiki ile mümkün olmaktadır. Kardiyojenik pulmoner ödemde üst lob ve santral baskın konsolidasyon, buzlu cam opasiteleri ile septal kalınlaşmalar ön planda izlenen BT bulgularıdır (Resim 1b). Ayrıca yer çekimi gradiyenti gösteren buzlu cam opasitelerinin eşlik ettiği septal kalınlaşmalar ile beraber ayrık sekonder pulmoner lobüller seçilebilmektedir (Resim 2). ARDS’de ise santral ve periferik tüm akciğer etkilenmekle beraber ağırlıklı olarak konsolidasyon şeklinde görülen opasitelerin yer çekimi gradiyenti ile dependan alanlarda yoğunlaştığı gözlenir [4, 7].

İnterstisyel ödemin radyolojik bulgularının görüldüğü diğer patolojilerden, PLK ve interstisyel fibrotik hastalıklarda ödeme yol açan mekanizma lenfatik drenajda bozulmadır. Pulmoner veno-okluziv hastalık ve post-obstrüktif pulmoner ödem gibi kapiller hidrostatik basıncı artıran patolojilerde, interstisyel hidrostatik basınçta azalmaya neden olan reekspansiyon pulmoner ödemde, kolloid osmotik basıncı azaltan protein malnütrisyonu ve kaybı ile ilişkili durumlarda yanı sıra çoklu mekanizmaların görüldüğü nörojenik pulmoner ödem, yağ embolisi sendromu, reperfüzyon pulmoner ödemi ve boğulma kaynaklı ödem gibi patolojilerde ise sıvının kapillerden interstisyel boşluğa geçişi interstisyel ödem tablosuna yol açmaktadır [8]. Pulmoner ödem gelişiminde farklı mekanizmaların rol oynaması, radyolojik değerlendirmenin klinik öykü ve veriler eşliğinde yapılmasını gerekli kılmaktadır. 

Pulmoner Alveolar Proteinozis

Pulmoner alveolar proteinozis (PAP), surfaktanın alveollerde birikmesi ile karakterize bir hastalıktır [9]. Primer, sekonder ve konjenital olmak üzere 3 tipi vardır. Granülosit makrofaj-koloni stimulan faktör (GM-CSF) sinyalindeki bozulma ile ilişkili olan primer PAP en sık görülen alt tiptir. Sekonder PAP alveolar makrofajların sayısı ya da fonksiyonundaki azalma ile karakterizedir. Konjenital PAP oldukça nadirdir ve surfaktan üretimini etkileyen genetik mutasyonlar söz konusudur [9, 10].

Klinik bulgular hafif semptomlardan ciddi solunum yetmezliğine geniş bir spektrumda izlenir. Bilateral perihiler opasiteler en sık görülen grafi bulgusudur. Kardiyomegali ve plevral efüzyonun olmaması ile pulmoner ödemden ayrılır [11]. Ancak bulgular non-spesifik olup klinik tablonun şiddeti ile ilişki göstermez. Hastalığın tanısını koymada en değerli yöntemlerden ilki bronkoalveolar lavaj (BAL) sıvısında süt benzeri görünüm oluşturan periodik asit Schiff-pozitif lipoprotein içeriğinin gösterilmesidir [10]. Ayrıca olguların büyük çoğunluğunu oluşturan primer PAP hastalarında serumda ve BAL sıvısında anti-GM-CSF antikorları yüksek titrede izlenebilmektedir [11]. Diğer bir değerli yöntem ise BT’de en sık görülen bulgu olan jeografik dağılım gösteren kaldırım taşı paterninin ortaya konmasıdır (Resim 3). Kaldırım taşı paterni, interlobüler septal ve intralobüler interstisyel kalınlaşmaların eşlik ettiği buzlu cam opasitelerine verilen isimdir.  Kaldırım taşı paterninin, PAP dışında, interstisyumu ve hava boşluklarını birlikte tutan diğer difüz akciğer hastalıklarında da görülebilen bir bulgu olduğu göz önünde bulundurulmalıdır [12].

Başta tüm akciğer lavajı olmak üzere uygulanacak GM-CSF replasmanı, plazmaferez ve rituksimab gibi tedaviler sonrasında, tedavi sonrası değişiklikleri ve tedaviye bağlı olası pnömoni, sepsis, ARDS ve pnömotoraks gibi komplikasyonları da BT ile değerlendirmek mümkün olmaktadır [9]. PAP hastalarında saptanan fırsatçı enfeksiyonlar en sık olarak akciğerlerde görülmektedir. Nocardia, mikobakteriler ve fungal ajanlar en sık görülen fırsatçı enfeksiyon etkenleri olup BT tetkiki, söz konusu fırsatçı enfeksiyonlara bağlı kavitelerin ve diğer tutulum paternlerinin ortaya konmasında değerli bir görüntüleme yöntemidir [13]. Rezidüel hastalıkta en sık görülen bulgular sırasıyla buzlu cam opasiteleri ve interlobüler septal kalınlaşmalardır. Fibrozis gelişimi ise nadir görülen bir bulgu olarak tanımlanmaktadır [14].

Pulmoner Lenfanjitik Karsinomatozis

Pulmoner lenfanjitik karsinomatozis, primer bir malignitenin pulmoner lenfatiklere infiltratif yayılımı ile karakterize bir patolojidir. Kanser hastalarında görülme sıklığı %6-8 olarak saptanmıştır [15]. En yaygın olarak akciğer, meme ve mide kanserlerinde görülürken, adenokarsinomlar PLK olgularının %80’ini oluşturmaktadır [16].

Pulmoner lenfanjitik karsinomatozis olgularında, genellikle günler veya haftalar içinde kötüleşen ilerleyici dispne görülür. Hastaların primer malignitesinin bilinmesi tanıda yardımcıdır, ancak bazı durumlarda klinik semptomlar ve görüntüleme bulguları primer malignitenin ilk belirtisi olabilmektedir [17]. Kesin tanı, pulmoner lenfatiklerdeki tümör hücrelerinin histolojik incelemeyle tespit edilmesi ile konmaktadır. Peribronşiyal lenfatiklerin tutulumu nedeniyle, transbronşiyal akciğer biyopsi örnekleriyle güvenilir bir şekilde teşhis edilebilen birkaç interstisyel akciğer hastalığı türünden biridir [18]. Biyopsi mümkün olmadığında klinik ve radyolojik bulgular tanı koymada yeterli görülmektedir. 

Akciğer grafisi çoğu hastada başlangıçta normal bulgular sergilemektedir, ancak infiltrasyon ilerledikçe retiküler, nodüler, retikülonodüler paternler ve bronkovasküler gölgelerde belirginleşme izlenebilmektedir. BT ile interlobüler septada ve peribronkovasküler interstisyumda düzgün veya nodüler kalınlaşma, buzlu cam opasiteleri, plevral efüzyon ve LAP gibi bulgular ortaya konabilmektedir (Resim 4 [16]. Primer akciğer kanserinin başlangıç evrelemesi için başvuran hastalarda pozitron emisyon tomografisi (PET)/BT ve yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografinin (YRBT) değerini karşılaştıran güncel bir çalışmada, PET/BT’de saptanan peritümöral tutulumun ve YRBT’de saptanan peribronkovasküler kalınlaşmanın kantitatif değerlendirmesinde iki incelemenin tanısal performansının benzer olduğu ortaya konmuştur [19].

Klinik ve radyolojik olarak PLK’yi taklit edebilen diğer durumlar arasında tümör embolisi, pulmoner tromboemboli, obstrüktif hava yolu hastalığı, pnömoni (viral, atipik, fungal), ARDS, pulmoner hipertansiyon, kalp yetmezliği ve interstisyel akciğer hastalıkları yer almaktadır. PLK genellikle primer kanserin ileri evrede olduğunun göstergesidir ve kötü bir prognoza sahiptir. Tedavi, primer tümöre yönelik olup ayrıca semptomatik tedaviler uygulanabilmektedir [14, 19].

Pulmoner Alveolar Mikrolitiazis

Pulmoner alveolar mikrolitiazis, anormal fosfat transportuna neden olan SLC34A2 genindeki mutasyonlar sonucu alveollerde kalsiyum fosfat kristali birikimi ile karakterize nadir görülen otozomal resesif bir akciğer hastalığıdır [20]. Alveollerde mikrolitlerin varlığıyla karakterize söz konusu hastalık tüm yaş gruplarını etkileyebilir ve genellikle asemptomatik bireylerde tesadüfen keşfedilir.  Hastalık ilk aşamada uzun süre asemptomatik seyreder veya kuru öksürük ve eforla nefes darlığı gibi hafif semptomlar gösterir. İlerlemesi yavaştır, ancak zamanla klinik tablo kötüleşerek pulmoner fibrozis, pulmoner hipertansiyon ve solunum yetmezliğine yol açabilmektedir [20, 21].

Akciğer grafisinde her iki akciğerde, bazal kesimlerde yoğunlaşan yaygın mikronodüler patern görülmekte olup “kum fırtınası görünümü” olarak adlandırılır. İleri aşamada yoğunlaşan opasiteler kalp konturlarını, diyaframı, kostofrenik ve kardiyofrenik sinüsleri gizleyerek “kaybolan kalp fenomeni” olarak adlandırılan görünüme yol açmaktadır (Resim 5) [21].

Bilgisayarlı tomografi kesitlerinde, her iki akciğer alt lobun bazallerinde ve dependan alanlarda yoğunlaşan, 1-3 mm boyuta ulaşan, yüksek dansiteli, yaygın, punktat mikronodüller görülmektedir. Plevrada ve interlobüler septada kalsifik kalınlaşma, buzlu cam dansiteleri yanı sıra “siyah plevra işaretine” yol açan subplevral kistler BT kesitlerine yansıyan diğer bulgulardır (Resim 6). Apikal büller de bulgulara eşlik edebilmektedir [22, 23]. Hava kistleri ve büller tekrarlayan spontan pnömotoraksa neden olabilmektedir [24]. Hastalığın son aşamasında görülen yoğun kalsifikasyonlar, genellikle apeksin korunduğu beyaz akciğer görünümü oluşturmaktadır [25].

Ayırıcı tanıda, tüberküloz, sarkoidoz, pnömokonyoz, amiloidoz ve metastatik mikrokalsifikasyonlar yer almaktadır. PAM için standart bir tedavi yöntemi yoktur. Prognoz kötü olup, akciğer nakli bilinen tek etkili tedavi seçeneğidir [20, 22].

İlaç İlişkili İnterstisyel Akciğer Hastalığı

İlaç ilişkili interstisyel akciğer hastalığı, ilaçlara maruziyet sonucu akciğer interstisyumunda inflamasyon ve fibrozis ile karakterize olan bir klinik tablodur. Klinik, patolojik ve radyolojik bulgular sıklıkla özgül olmayıp, diğer interstisyel akciğer hastalıklarından ayrımı güçtür [26]. Hastalığın doğru ve zamanında teşhisi, ilaç tedavisine başlama tarihi ile solunum semptomlarının ortaya çıkma tarihi arasındaki zamansal ilişkinin kurulmasını, yanı sıra radyolojik olarak saptanan akciğer opasitelerine yol açabilecek pnömoni, ödem, primer hastalık tutulumu vb. gibi diğer nedenlerin dışlanmasını gerektirmektedir. Klinik tablo, ilaçlar arasında farklılık teşkil edebileceği gibi, aynı ilacı kullanan bireyler arasında da prezentasyon farklılıkları ortaya çıkabilmektedir. Bu nedenle tanı, klinik öykü ve semptomların, laboratuvar verilerinin ve radyolojik bulguların kapsamlı olarak değerlendirmesi ile konmaktadır. İleri yaş, İPF ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı gibi altta yatan akciğer patolojilerinin varlığı, sigara içiciliği ve erkek cinsiyet artmış risk ile ilişkilidir [26]. Ayrıca ilaç dozu ve mevcut primer hastalığın karakteristiği riski belirleyen diğer faktörlerdir.  İmmünoterapinin artan kullanımı, ilaca bağlı akciğer toksisitesinin görülme sıklığını artırmış ve spektrumunu genişletmiştir [27]. Kemoterapotikler, romatolojik hastalıkların tedavisine yönelik ilaçlar, antibiyotikler ve amiodaron akciğere toksik diğer ilaç gruplarıdır.

Radyolojik bulguları ele aldığımızda, akciğer grafisinde çoğunlukla iki taraflı pulmoner opasiteler izlenir. Ancak bulgular non-spesifik özelliktedir ve hastaların akciğer grafileri tamamıyla normal olabilir. Bu nedenle BT ile ortaya konabilen radyolojik paternler tanıda oldukça değerlidir [28]. Fleischner Derneği tarafından yayımlanan güncel sınıflama, organize pnömoni, non-spesifik interstisyel pnömoni, hipersensitivite pnömonisi, difüz alveolar hasar ve basit eozinofilik pnömoniyi ilaç ilişkili pnömonitin ana BT paternleri olarak ele almaktadır
(Resim 7) [27]. BT ile söz konusu paternlerin ortaya konması ve ayrıca altta yatan akciğer hastalığının gösterilmesi mümkün olmaktadır. İmmün kontrol noktası inhibitörleri ile tedavi edilen akciğer kanseri olgularında derin öğrenme modelinin öngörü değerini araştıran güncel bir çalışmada, tedavi öncesinde akciğer patolojisinin varlığının, ilaç ilişkili pnömonit gelişmesinde risk faktörü olduğu ortaya konmuştur. Aynı çalışmada BT tabanlı radyolojik bulguları ve klinik verileri içeren derin öğrenme modelinin pnömonit gelişimini öngörmede non-invaziv, ucuz ve etkili bir yöntem olma potansiyeli vurgulanmıştır [29].

Ayırıcı tanıda pnömoniler (bakteriyel, viral, fungal, klamidya, mikoplazma, vb.), kardiyojenik pulmoner ödem, RİAH, difüz alveolar hemoraji gibi geniş bir spektrumda akciğer patolojileri yer almaktadır [30]. Klinik tablonun erken döneminde ilacın kesilmesi en etkili tedavi seçeneğidir [31]. Fibrozis gelişmesi halinde tablo geri dönüşümsüz sürece gireceğinden, erken tanı ve ilaca maruziyetin erken kesilmesi önem arzetmektedir.

Radyasyon İlişkili Akciğer Hasarı

Radyasyon ilişkili akciğer hasarı, akciğer, özefagus, meme, timik ve hematolojik malignitelere yönelik radyoterapinin akciğer parankiminde oluşturduğu hasarı tanımlayan bir patoloji olup erken evrede radyasyon pnömonisi, geç evrede ise akciğer fibrozisi ile karakterizedir [32]. En sık, akciğer kanserine yönelik radyoterapi işlemine sekonder olarak görülürken, bunu mediastinal lenfoma ve meme kanseri takip etmektedir [33]. Radyasyon pnömonisi tedavi sonrası 1-6 ay içinde ortaya çıkmaktadır. Fibrozis ise 6. aydan sonra ortaya çıkmakta olup süreç 24. aya kadar uzayabilmektedir [34]. Reaktif oksijen türleri ve inflamasyon, akciğer dokusunun zarar görmesinde anahtar rol oynamaktadır. Hasta özellikleri, tedavi metodu ve kitlenin histolojik tipi tablonun ciddiyetini etkileyen faktörlerdir. İleri yaş, orta-alt lobda lokalize akciğer patolojisinin varlığı ve eşlik eden komorbiditeler RİAH gelişiminde risk faktörleri olarak tanımlanmıştır [35]. RİAH, Advers Olaylar için Ortak Terminoloji Kriterleri 4.0 temel alınarak 1. dereceden (radyografik değişiklikler) 5. dereceye (ölüm) kadar derecelendirilir. Konvansiyonel radyoterapi, tümörü çevreleyen normal akciğer dokusunun da ışınlanması ile beraber daha yaygın akciğer hasarına yol açmaktadır. Yoğunluk ayarlı radyoterapi, hacimsel yoğunluk ayarlı ark terapi ve stereotaktik vücut radyoterapisi (SBRT) gibi daha yeni teknikler, tümörü tam olarak hedefleyerek akciğer hasarını en aza indirmeyi amaçlamaktadır [36].

Radyasyon pnömonisinin erken evresinde akciğer grafisi tamamı ile normal olabilmektedir. İlerleyen dönemde radyoterapi sahasında konsolidasyon görülür ve akciğer fibrozisi gelişmesiyle beraber volüm kaybı ile ilişkili bulgular izlenir. Özellikle erken evrede ve hafif bulguların varlığında BT tetkiki daha duyarlıdır. Hafif hasarda bulgular tamamı ile gerileyebilmektedir. Daha şiddetli tablolarda ise radyoterapi sahasında buzlu cam opasiteleri ile başlayan ve akciğer hasarını temsil eden süreç, yamasal konsolidasyon alanları ile devam eder ve sonrasında etkilenen alanda septal kalınlaşmalar, volüm kaybı, traksiyon bronşektazileri ile katakterize fibrozis bulguları görülür. Plevral efüzyon da olgularda görülebilecek ek bir bulgu olarak tanımlanmıştır (Resim 8) [33, 36]. Diğer BT paternleri arasında buzlu cam opasitesinin çevrelediği nodül/konsolidasyon alanı ve radyoterapi sahasında nodüler opasitelerin gelişmesi ile karakterize “nodül benzeri radyasyon pnömoniti”  gibi paternler yer almaktadır (Resim 9) [37, 38].

Radyasyon ilişkili akciğer hasarını diğer parankim patolojilerinden veya rekürrensten ayırmak zor olabilmektedir. Radyasyon sonrası değişiklikler progresyonu da taklit edebilir ve hatalı yoruma yol açabilmektedir. Kitle opasitesinde yayılma, sınır düzensizlikleri, kraniyokaudal büyüme gibi SBRT tedavisi sonrası görülebilecek radyolojik bulguların varlığı nedeniyle hastaya uygulanan tedavi süreci hakkında bilgilendirme, yanılgıları önlemek adına önem arz etmektedir [33].

Akut İnterstisyel Pnömoni

Akut interstisyel pnömoni, aynı zamanda Hamman-Rich sendromu olarak da bilinen, nadir ve şiddetli seyir gösteren bir idiyopatik interstisyel fibrotik akciğer hastalığıdır [39]. Cinsiyet farketmeksizin her yaşta görülebilir. Başlangıç semptomları öksürük, nefes darlığı ve ateş gibi bir viral enfeksiyonu andıran non-spesifik belirtilerdir ve tablo hızla akut solunum sıkıntısına ilerler. Öncesinde bilinen hastalığı olmayan sağlıklı bireylerde ARDS’yi açıklayabilecek bir sebep ortaya konamaması, elde olunan akciğer grafisinde bilateral opasitelerin görülmesi ve histolojik olarak yaygın alveolar hasar paterninin ortaya konması tanı koydurucudur [40].

Alveolar hasar, erken eksüdatif aşama ve geç organizasyon aşaması olmak üzere iki fazda değerlendirilmektedir. Radyolojik bulgular söz konusu fazlara göre değişkenlik göstermektedir. Eksüdatif evrede akciğer grafisi ile akciğer ödeminin kardiyak nedenlerini dışlamak önem arz etmektedir. YRBT’de, AİP’nin erken eksüdatif evresinde dependan alanlarda daha yoğun olarak izlenen buzlu cam opasiteleri ve konsolidasyonlar görülmektedir. Daha sonraki geç organizasyon evresinde, bronkovasküler distorsiyon ve traksiyon bronşektazileri ile karakterize fibrozis tablosu görülmektedir [41]. Fibrozis bulguları, konsolidasyonun koruyucu etkisiyle beraber özellikle mekanik ventilasyon tedavisi gören olgularda non-dependan alanlarda daha yoğun olarak izlenmektedir [42]. Akciğer parankiminde fibrozis zemini önceden var ise, yeni gelişen akciğer opasiteleri ile karakterize klinik tablonun, olağan interstisyel pnömoni/İPF’nin akut alevlenmesi ile uyumlu olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır [40].

Bronkoskopi ile BAL, yaygın alveolar kanama veya malignite gibi diğer durumları dışlamaya yardımcı olur. Mortalite oranı yüksektir ve ölümler olguların %50’sinden fazlasında 1-2 ay içinde meydana gelir [42]. Uygun adaylar için akciğer nakli düşünülmelidir.

Pulmoner Sarkoidoz

Sarkoidoz, başta akciğer ve lenf bezleri olmak üzere birçok organı etkileyen, etiyolojisi net olarak aydınlatılamamış, histolojik olarak non-kazefiye granülomlar ile karakterize, çoğunlukla orta yaş grubunda görülen, kronik, multisistemik, inflamatuar bir hastalıktır
[43, 44]. Pulmoner sarkoidozda sık görülen klinik bulgular öksürük, dispne, halsizlik, gece terlemesi, kilo kaybı olmakla beraber etkilenen olguların yaklaşık yarısında asemptomatik seyretmektedir [43]. Söz konusu olgularda tanı akciğer grafisi ya da BT ile insidental olarak konmaktadır.

Akciğer grafisi baz alınarak 5 aşamalı bir evreleme sistemi kullanılmaktadır; (0) normal, (1) bilateral hiler lenfadenopati (LAP), (2) bilateral hiler LAP ve eşlik eden akciğer opasiteleri, (3) hiler LAP olmaksızın görülen akciğer opasiteleri, (4) fibrozis (Resim 10) [45]. Evre 1 olguların çoğunda spontan regresyon görülmektedir. Fibrozis gelişen evre 4 olgularda ise tablo geri dönüşsüzdür. Akciğer grafisine bilateral hiler dolgunluk olarak yansıyan hiler LAP’lere, sağ paratrakeal çizgide kalınlaşma olarak yansıyan sağ alt paratrakeal LAP’ler eşlik ettiğinde bulgular “Gerland triadı” ya da “1-2-3 işareti” olarak tanımlanır [44]. Akciğer grafisinde pulmoner opasiteler nodüler ya da retikülonodüler paternde izlenebilmektedir. Ancak akciğer grafisi parankimal mikronodüler tutulumu ve plevral infiltrasyonları göstermekte sınırlıdır [46]. YRBT tetkiki, tipik tutulum paterninin yanı sıra sıklıkla görülebilecek atipik bulguların ortaya konmasında akciğer grafisine üstündür. Sarkoidoz için atipik klinik ve grafi bulgularının varlığında, kliniği mevcut olan ancak grafisi normal olan olgularda ve pulmoner komplikasyon kuşkusu varlığında BT tetkiki ile değerlendirme önerilmektedir [47].

Bilgisayarlı tomografide görülen tipik parankim bulgusu, ağırlıklı olarak bilateral orta-üst zonda perilenfatik dağılım gösteren, iyi sınırlı, 2-4 mm boyutunda mikronodüllerdir [43]. Perilenfatik dağılım paterni perihiler, peribronkovasküler, ve sentrilobüler interstisyum yanı sıra interlobüler septa ve subplevral alandaki yayılımı tanımlamaktadır (Resim 11) [12]. Söz konusu paternin en sık görüldüğü patolojiler sarkoidoz ve PLK’dir. Lenfomayı da bunlara dahil ederek söz konusu üç hastalığın interstisyum tutulumunu araştıran bir çalışmada, interlobüler septa ve subplevral interstisyum tutulumunun PLK’de daha sık görüldüğü, bilateral tutulumun ise sarkoidoz olgularında anlamlı yüksek oranda görüldüğü vurgulanmıştır [48]. Sarkoidozun atipik olarak olarak tanımlanan BT bulguları da mevcuttur. Mikronodüller birleşerek daha büyük boyutlu nodül, kitle opasiteleri ve konfluent alveolar opasiteler (alveolar sarkoid patern) oluşturabilir. Büyük boyutlu nodülü çevreleyen multipl mikronodüllerin varlığı “galaksi işareti” olarak tanımlanmaktadır [49]. Galaksi işareti, başka bir granülomatöz hastalık olan tüberkülozda da görülebilmekle beraber sarkoidoz olgularında daha sık görülen değerli bir bulgu olduğu gösterilmiştir [50]. Buzlu cam opasiteleri, miliyer patern, fibrokistik değişiklikler, mozaik atenüasyon, kaviter nodüller diğer atipik parankim bulgularıdır [44]. Tipik ve atipik bulguları değerlendiren güncel bir çalışmada, ileri yaşın atipik paternler ve fibrozis ile daha ilişkili olduğu gösterilmiştir [51]. Bilateral üst lob baskın fibrozisi mevcut olan olgularda sarkoidoz ayırıcı tanı listesinde yer alması gereken bir patolojidir (Resim 12).

Sarkoidozun tipik ve atipik çok çeşitli parankim bulguları sergilemesi nedeniyle ayırıcı tanısında birçok enfeksiyöz, otoimmün hastalık ve maligniteler yer almaktadır. Doğru tanı ve tedavi yaklaşımlarına ulaşmada klinik ve radyolojik bulguların birlikte değerlendirmesi önem arz etmektedir.

SONUÇ

Sonuç olarak, akciğer interstisyumunun tutulumu, idiyopatik interstisyel pnömoniler ile sınırlı kalmayıp, çok çeşitli akciğer hastalıklarında görülebilecek bir tablodur. Klinik verilerle birlikte yapılacak doğru radyolojik patern analizi, ayırıcı tanıyı yapmak, kesin tanıya hızlıca ulaşmak, ve etkin hasta yönetimi için esas teşkil etmektedir.