ÖZ

Tıbbi görüntülemede hastanın radyasyondan korunmasında temel ilkeler, gerekçelendirme, optimizasyon ve doz sınırlamasıdır. Gerekçelendirme, bir tanı veya tedavi prosedürünün faydalı olup olmayacağına ilişkin klinik yargıya ve en uygun görüntüleme prosedürünün seçilmesine dayanır. Doktorlar belirli bir klinik durum için en iyi görüntüleme prosedürünü seçerken, hem faydaları hem de riskleri hesaba katarak uygun kararlar almak zorundadır. Bu nedenle, tıp uygulayıcılarının radyasyondan korunma konusunda uygun şekilde eğitilmeleri önem taşımaktadır.

GİRİŞ

Radyasyonun tıpta kullanılması, insan sağlığı ile ilişkili faydalar ve radyasyon maruziyetinin risklerinin dikkatlice dengelenmesini gerektirir. Hastaların radyasyondan korunması, iyi tıp uygulamalarının vazgeçilmez bir unsurudur.

Tıbbi görüntülemede hastanın radyasyondan korunmasında temel ilkeler gerekçelendirme, optimizasyon ve doz sınırlamasıdır. Radyasyon risklerinin yönetimi için her prosedürün gerekçelendirilmesi ve radyasyon dozunun tıbbi amaçla orantılı olarak yönetimi için korunmanın optimize edilmesi gerekir. Tıbbi ışınlamalarda hastalar için yasal bir doz sınırı uygulanmaz. Gerekçelendirilmiş tıbbi ışınlamalarda, hasta dozu yönetimi optimizasyon görevi içerisinde yer almakta olup, tanısal referans düzeyleri, optimizasyon ilkesi için bir tavsiye mekanizması görevi görür. Doktorların belirli bir klinik durum için en iyi görüntüleme prosedürünü seçerken, hem faydaları hem de riskleri hesaba katarak uygun kararlar almaları gereklidir [1, 2].

Bilinen en eski görüntüleme yöntemi direkt grafidir. İnsan vücudunun görüntülemesi ile ilgili çalışmalar, 1895’te Alman Fizikçi Wilhelm Conrad Röntgen’in X-ışınlarını keşfetmesi ile başlamış ve takip eden yıllar içerisinde tıbbi radyasyon yaygın kullanım alanı bulmuştur. X-ışınlarının tıbbi görüntülemede kullanımı ile birlikte, radyasyonun biyolojik hasar riski anlaşılmaya başlamıştır. Yirminci yüzyıl, riskler konusunda farkındalığın artmasıyla birlikte, radyasyonun insanlar ve çevre üzerindeki etkileri konusunda yoğun araştırmalara tanık olmuştur. Radyoloji, tıpta teknolojiye en bağımlı uzmanlık alanı olarak, teknolojik yeniliklerin ve gelişmelerin katkısıyla hastalıkların tarama, tanı ve tedavisinde oynadığı önemli rolü sürdürmektedir. X-ışını prosedürlerinin sayısı, uzunluğu ve karmaşıklığı hızla artmaya devam ederken, radyasyon dozimetrisi, radyasyon biyolojisi ve epidemiyoloji çalışmaları daha da önem kazanmaktadır [1-3].

Radyasyondan korunma, özellikle tıbbi radyasyon açısından önem taşımakta olup, radyasyonun insan sağlığı üzerindeki potansiyel risklerini en aza indirmek için belirli ilkeler ve standartlarla yönetilmektedir. Radyasyondan korunmanın anlaşılması için, radyasyonun madde ile etkileşiminin, dozimetrinin, radyasyon biyolojisinin ve radyasyondan korunma ilkelerinin iyi anlaşılması esastır. Aynı zamanda, radyoloji fiziği, temel nükleer fizik, görüntü kalitesi, görüntüleme modalitesi bazlı fizik ve teknolojik ilkeler ve dijital teknoloji ile ilişkili yenilikler konusunda bilgi sahibi olunması gereklidir [1, 3].

RADYASYON TÜRLERİ

Enerji yayma veya aktarma olarak tanımlanan radyasyon, bir kaynakta elektromanyetik dalgalar veya parçacıklar şeklinde üretilir, uzayda yayılır ve madde ile etkileşerek soğrulur. Radyasyon ağırlık özelliklerine göre; elektromanyetik radyasyon ve parçacık radyasyonu olarak ikiye ayrılırken, enerji düzeylerine göre; iyonlaştırıcı (iyonizan) ve iyonlaştırıcı olmayan (non-iyonizan) radyasyon olarak sınıflandırılır. İyonlaştırıcı radyasyonlar; biyolojik zararları olduğu bilinen, madde ile etkileşerek elektron koparabilen yüksek enerjili dalgalar (X-ışını, gama ışını) veya partiküllerdir (alfa partikülü, beta partikülü). X-ışını ve gama ışını, görünür ışığın da içerisinde bulunduğu elektromanyetik radyasyon spektrumu içerisinde yer alır [1, 2].

Radyolojik görüntülemede kullanılan X-ışınları, elektron etkileşimi ile üretilen, düşük dalga boylu, yüksek enerjili ve iyonlaştırıcı özelliğe sahip bir elektromanyetik radyasyon türüdür. X-ışınları maddeden geçerken enerjisini maddeye aktarır ve bu etkileşim sonucunda atom dışına atılan elektronlar, kinetik enerjilerini komşu atomlara aktarırlar. Bu enerji dokularda eksitasyona, iyonizasyona ve serbest radikallerin ortaya çıkmasına sebep olur. Elektronları kopan atomların yapılarının moleküler düzeyde bozulması ile biyolojik hasar ortaya çıkar. İyonlaştırıcı radyasyonun en önemli etkileri, hücre ölümü, malignite ya da genetik hasar şeklinde ortaya çıkan DNA üzerindeki etkileridir. Genetik etkiler ve kanser yapıcı etkiler, küçük dozlarda bile ortaya çıkabilir [3, 4].

RADYASYON NEREDEN GELİR?

Sürekli olarak çeşitli kaynaklardan gelen radyasyona maruz kalmaktayız. Dünyadaki tüm canlı türleri, doğal arka plan radyasyonuna maruz kaldıkları ortamlarda var olmuştur. İnsanlar günlük yaşamlarında, uzaydan ve yerküreden kaynaklanan doğal radyasyon ve başlıca tıbbi radyasyon olmak üzere doğal olmayan iyonlaştırıcı radyasyona (Resim 1) maruz kalmaktadır [3].

TIBBİ IŞINLAMALARDA HASTANIN RADYASYONDAN KORUNMASI

Tanısal ve tedavi edici radyoloji uygulamalarını da içeren tüm tıbbi ışınlamalarda hastaların radyasyondan korunmasında temel ilkeler gerekçelendirme, optimizasyon ve doz sınırlamasıdır [5]. Bu ilkeler, iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalma olasılığının bulunduğu tüm tıbbi uygulamalarda geçerlidir. Radyasyon kullanımının faydaları, olası zararlardan (riskler ve tehlikeler) daha ağır basmalıdır [6]. Uygulamaların gerekçelendirilmesi, radyasyon içermeyen mevcut alternatif tekniklerin faydaları ve riskleri de hesaba katılarak, tanısal veya tedavi edici faydaların olası radyasyon zararlarıyla karşılaştırılmasını içermektedir [7]. Gerekçelendirme, bir tanı veya tedavi prosedürünün faydalı olup olmayacağına ilişkin klinik yargıya ve en uygun görüntüleme prosedürünün seçilmesine dayanır. Bu nedenle, tıp uygulayıcılarının radyasyondan korunma konusunda uygun şekilde eğitilmeleri önem taşımaktadır [2, 7, 8].

Radyasyondan korunma ilkelerinin dünya çapında standartlara bağlanması amacıyla, çeşitli uluslararası kurumlar ve organizasyonlar tarafından yönergeler ve rehberler yayınlanmıştır. Uluslararası Radyasyondan Korunma Komisyonu (ICRP), gerekçelendirme ilkesini ve radyasyonun tıbbi kullanımındaki gereklilikleri tanımlayan rehberler sunmuştur. Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı, radyasyon güvenliğini sağlamak için dünya genelindeki sağlık sistemlerine yönelik önerilerde bulunmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Komisyonu gibi organizasyonlar tıbbi radyasyon maruziyetini düzenleyen ve gerekçelendiren yönergeler ve rehberler yayınlamıştır [5, 7-10].

Tıbbi ışınlamalarda, hastalar için belirli bir doz limiti bulunmamakla birlikte, hastanın aldığı radyasyon dozu bilgisi uygulamanın gerekliliği ile birlikte değerlendirilmeli ve optimizasyon ilkesi de göz önüne alınarak yönetilmelidir [8-11].

TIBBİ IŞINLAMALARDA GEREKÇELENDİRME UYGULAMASI

Tıbbi ışınlamalarda gerekçelendirme hem radyoloji uygulayıcısının hem de tetkik isteminde bulunan tıp uygulayıcısının sorumluluğundadır. Gerekçelendirme ilkesinin tıbbi ışınlamaya uygulanması, üç düzeyli yaklaşım olarak adlandırılan özel bir yaklaşım gerektirir (Tablo 1).

Tıbbi ışınlamada genel bir gerekçelendirme olarak, radyasyonun tıpta uygun şekilde kullanılmasının zarardan çok fayda sağladığı kabul edilir (düzey 1).

Bir sonraki düzeyde, belirli bir radyolojik prosedürün genel gerekçelendirmesi, sağlık otoritesi tarafından uygun meslek kuruluşlarıyla birlikte gerçekleştirilmelidir (düzey 2). Bu, hem mevcut teknolojilerin hem de yeni teknolojilerin ve tekniklerin gerekçelendirilmesi için geçerlidir [7, 10, 11]. Mevcut prosedürün riskleri ve etkinliği ile birlikte yeni prosedürler de gözden geçirilmeli, uygun olmayan radyolojik prosedürler tıbbi uygulamadan kaldırılmalıdır [7].

Son gerekçelendirme düzeyinde (düzey 3), radyolojik prosedürün belirli bir hastaya uygulanması dikkate alınmalıdır. Maruziyetin belirli hedefleri, klinik koşullar ve bireyin özellikleri dikkate alınmalıdır [10-14]. Mesleki kuruluşlar tarafından sağlık otoriteleriyle birlikte geliştirilen ulusal veya uluslararası radyolojik uygunluk rehberlerinin kullanılması gerekir [15-19].

Belirli bir hastada tıbbi maruziyetin gerekçelendirmesi, hem istemde bulunan tıp uygulayıcısını (radyolojik prosedür talebini başlatan), hem de radyolojik tıp uygulayıcısını içeren ortak bir kararla, bireysel hasta düzeyinde gerekçelendirmeye yönelik ortak bir yaklaşım gerektirir. Bir istem, bir talimatı gerçekleştirmek veya emri yerine getirmekten ziyade, profesyonel bir konsültasyon veya görüş talebi olarak görülmelidir. Radyolojik tetkik isteminde bulunan tıp uygulayıcısı, tıbbi durum ve hastanın geçmişi ile ilgili bilgiyi karar sürecine dahil ederken, radyolojik tıp uygulayıcısı radyolojik prosedür konusunda uzmanlığa sahiptir [7, 10, 11]. Alternatif görüntüleme yöntemlerinin (iyonlaştırıcı radyasyon içeren ve içermeyen) etkinliği, faydaları ve riskleri dikkate alınmalıdır. Her durumda, tıbbi maruziyetin özellikleri, hastanın bireysel özellikleri ve geçmiş radyolojik prosedürler ile ilgili bilgileri birlikte değerlendirilmeli ve ulusal veya uluslararası rehberler göz önünde bulundurulmalıdır. Pratikte, gerekçelendirme ilkesinin uygulanması, radyasyonun yalnızca gerçekten gerekli olduğunda kullanılmasını sağlayarak, hastaların risklerden korunmasını ve ihtiyaç duydukları bakımı almalarını sağlar [7, 11, 15-19].

MODERN TIBBİ GÖRÜNTÜLEME ÇAĞINDA RADYASYONDAN KORUNMA

Radyoloji, X-ışınlarının keşfinden bu yana teknolojik gelişmelerle yönlenerek sürekli gelişmiş ve günümüzde geniş bir tıbbi görüntüleme yelpazesine dağılmıştır. Klinik uygulamada kullanılan teknoloji dijital hale gelmiştir. Bu durum, radyoloji profesyonellerinin radyolojik prosedürleri, dijital teknolojide görüntü kalitesi ve radyasyondan korunma açısından değerlendirme, gözden geçirme ve iyileştirme ihtiyacını da beraberinde getirmiştir [20].

Hızlı bir şekilde gelişmeye devam eden yeni görüntüleme teknolojileri, erken hastalık tespiti, daha az invaziv tedaviler ve iyileştirilmiş hasta sonuçları sağlamaktadır. Mevcut yayınlara göre, 2010 yılından beri, her beş yılda bir iyonlaştırıcı radyasyon kullanan yeni bir görüntüleme teknolojisi piyasaya sunulmaktadır. Tanısal ve girişimsel radyolojide en yaygın kullanım alanı bulan yeni görüntüleme teknolojileri ve görüntüleme teknikleri; foton sayıcı bilgisayarlı tomografi (BT), dual enerji BT ve konik demet BT tarayıcıları ile meme tomosentezi ve kontrastlı mamografi sistemleridir. Son on yılda tıbbi görüntüleme teknolojilerinin ulaşılabilirliğinin küresel düzeyde artması tetkik sayısında artışa neden olmaktadır [21, 22]. Hastaların radyasyondan korunması konusundaki en büyük endişelerden biri, yeni teknolojilerin daha az hasta dozu sağladığı yönündeki yaygın izlenimin aksine, bazı yeni görüntüleme teknolojilerinde hasta dozunun artmasıdır [21].

Birleşmiş Milletler Atomik Radyasyon Etkileri Bilimsel Komitesi’nin, Birleşmiş Milletler üye devletlerinin küresel bir anketinden elde edilen verileri ve literatür verilerini kullanarak yakın zamanda yayınladığı bir rapora göre; 2009-2018 döneminde, yılda yaklaşık 4,2 milyar tıbbi radyolojik inceleme yapılmıştır (Resim 2). Yedi virgül üç milyar kişilik küresel nüfus için toplam efektif dozun 4,08 milyon kişi-sievert (kişiSv) olduğu ve bunun da kişi başına 0,56 mSv’lik (radyoterapi hariç) efektif doza karşılık geldiği hesaplanmıştır [23-26]. Bu da tıbbi radyasyonu nüfusun insan yapımı radyasyon maruziyetinin en büyük kaynağı haline getirmektedir. Tetkik sayısındaki artış, elde edilen fayda göz önüne alındığında büyük ölçüde gerekçelendirilmiş olmakla birlikte, artan maruziyetler ve radyolojik tetkiklerin gerekçelendirme ve optimizasyon ilkeleri gözetilmeksizin kullanımına ilişkin raporlar, hastaların radyasyondan korunmasının daha dikkatli denetlenmesi gerektiğini ortaya koymaktadır. Görüntüleme tekniklerinin radyasyondan korunma konusunda yeterli eğitimi olmayan tıp uzmanları tarafından kullanımının artması ve teknik karmaşıklık ve çeşitlilik artışı, radyasyondan korunma ilkelerinin göz ardı edilmesinin sebepleri arasında yer almaktadır [25-27].

Tıbbi görüntülemede hasta dozuna ilişkin incelemelerin, radyasyondan korunmanın optimizasyonu, bireysel ve toplum bazlı maruziyetlerin analizi ve gerekçelendirme süreci için temel araçlar olduğu kanıtlanmıştır. Toplum düzeyinde hasta maruziyetiyle ilgili bilgiler, kolektif dozlardaki eğilimleri değerlendirmede ve radyasyonun etkileriyle ilgili epidemiyolojik çalışmalarda temel bilgilendirici nitelik taşımaktadır. Tıbbi görüntülemedeki hızlı teknolojik gelişmeler, hastaların maruziyetine ilişkin bilgilere erişimi, verilerin manuel veya otomatik olarak kaydedilmesini ve analizini kolaylaştırmıştır [25].

Günümüzde BT ile tekrarlayan görüntülemeler, floroskopi eşliğinde girişimsel işlemler ve pozitron emisyon tomografisi/BT gibi hibrit görüntüleme yöntemleri her zamankinden daha yaygındır [26]. Tekrarlayan tıbbi görüntüleme ile yönetilen kronik/reküren hastalıkları veya diğer karmaşık tıbbi rahatsızlıkları olan hastaların, giderek artan oranlarda sağlık hizmeti içerisinde yer aldığı görülmektedir. Aktif malignitesi olan veya malignite öyküsü olan hastalarda, hem hastalık progresyonunun değerlendirilmesi hem de nükslerin izlenmesi için tekrarlayan görüntülemeler yapılmaktadır. Onkolojik hastalar dışında, kardiyak hastalığı, son evre böbrek hastalığı, Crohn hastalığı bulunan ve endovasküler aort onarımı geçiren hastalar, yüksek kümülatif efektif dozlara maruz kalma olasılığı artmış hasta popülasyonları olarak tanımlanmaktadır. Herhangi bir nedene bağlı karın ağrısı ve ürolitiyazisi olan hastalar da tekrar görüntüleme oranlarının yüksek olduğu bildirilen hasta grupları arasında yer almaktadır. Spesifik durumlarda özellikle BT ile yapılan tekrarlayan görüntülemeler dikkati çekmektedir [27]. Görüntülemenin klinik karar desteği ile gerekçelendirildiği ve dozların ulusal referans düzeylerinin altında kalarak optimize edildiği hastalarda da yüksek dozlar gözlemlenmiş olup, görüntüleme cihazı üreticilerinin daha güvenli görüntüleme teknolojilerini geliştirmeleri gereksinimi ön plana çıkmaktadır. Önümüzdeki yıllarda kümülatif dozların artması olası olduğundan, radyasyondan korunmanın temel ilkelerinin dikkatli bir şekilde gözden geçirilmesi ve doz takibi için yeni “bütünsel” ölçümlerin geliştirilmesi gereklidir [21, 26, 27].

GEREKÇELENDİRME SÜRECİNDE DİKKATE ALINMASI GEREKEN NOKTALAR

Görüntüleme istemi yapılan hastanın klinik durumu hakkında yeterli bilgi mevcut olmalıdır.

Bilinen olası kontrendikasyonlar (örn. gebelik, emzirme) değerlendirilmelidir.

Olası önceki/eşzamanlı radyolojik tetkikler hakkında bilgi sahibi olunmalıdır.

İyonlaştırıcı radyasyon içermeyen bir seçenek de dâhil olmak üzere uygun görüntüleme prosedürüne ilişkin karar süreci, tetkik istemi yapan uzmandan, uygulayıcı tıp uzmanına kadar izlenebilir olmalıdır.

Gerekçelendirme süreci, düzenlemeler ve rehberler aracılığıyla açık ve şeffaf bir düzenleyici çerçeve içerisinde yürütülmelidir.

RADYOLOJİK UYGUNLUK REHBERLERİ

Tüm tıbbi görüntüleme prosedürleri hastanın yönetimini değiştiren veya klinisyenin tanısını tam olarak destekleyen sonuçlar vermeyebilir, dolayısıyla gereksiz radyasyon dozuna sebep olabilir. Radyolojik uygunluk rehberlerinin hedefleri klinik uygulamayı iyileştirmek, gereksiz tetkik sayısını azaltmak ve dolayısıyla gereksiz tıbbi maruziyeti azaltmaktır. Rehberlerin ana hedef grubu istemde bulunan klinisyenlerdir [2, 4, 28].

Görüntüleme rehberlerinin etkili olması için yerel klinik ve radyolojik uygulamalarla uyumlu, güncel ve kolayca erişilebilir olmaları gerekir. Rehberlerin tutarlı kullanımı için olağan iş akışına entegre edilmeleri ve kullanımın sürdürülmesi için güncellenerek güçlendirilmeleri gereklidir [2].

HASSAS POPÜLASYONLAR

Bazı hastalar radyasyona karşı daha hassas olabilir. Çocuklar, gençler ve gebelerde gereksiz radyasyon maruziyetinden kaçınılmalı ve alternatif yöntemler değerlendirilmelidir [2].

YÜKSEK CİLT DOZU OLUŞTURABİLECEK PROSEDÜRLER

Bazı girişimsel radyolojik prosedürler, deterministik (akut ve şiddeti alınan radyasyon dozuyla doğru orantılı) radyasyon hasarı ile sonuçlanacak kadar yüksek lokal cilt veya lens dozlarına neden olabilir. Katarakt veya ciltte eritem ve geçici epilasyon deterministik radyasyon hasarına örnek olarak verilebilir. ICRP, yüksek cilt dozları maruziyeti olasılığı bulunan hastaların nasıl belirleneceği ve yönetileceği konusunda rehberler sunmuştur [2].

POPÜLASYON TARAMASI

Tanısal prosedürler, hastalığın bazı belirtilerini veya semptomlarını gösteren bireylerin incelemeleridir. Popülasyon taraması ise asemptomatik bireylerin hastalığın gerçek başlangıcı ile semptomlarının ortaya çıkması arasındaki dönemde sistematik olarak test edilmesidir. Taramanın amacı, tedavinin halen etkin olacağı bir zamanda hastalığı tespit etmektir. Bu sebeple tarama prosedürleri için özel rehberlerin ve tarama yapılacak bireylerin seçilmesi için özel kriterlerin bulunması önem taşımaktadır. Kadınların kendi toplumları için belirlenen yaş aralığında ve sıklıkta mamografi taraması yaptırmalarının önerilmesi örnek olarak verilebilir. Uygun tarama prosedürünün belirlenmesinde sorun, görüntüleme prosedürünün sağlıklı bir popülasyonda erken bulgu veren bir hastalığı ayırt etme yeteneğinde yatmaktadır. Kanser taramasının olumsuz etkileri; radyasyon dozu ve bunun yaşamın ilerleyen dönemlerinde tetikleyebileceği olası kanser, yanlış pozitif olgu riski ile birlikte olası kaygı, potansiyel olarak zararlı ve gereksiz takip tetkikleri ve tabii ki olası zararlı tedavilerdir [2].

Bilgilendirilmiş Onam

Hastaya önerilen radyolojik işlemin beklenen faydaları, riskleri ve sınırlamaları ile birlikte, işlemi yaptırmamanın sonuçları ile ilgili de bilgi verilmelidir. Uzun süren görüntüleme prosedürleri ile ilişkili olası yüksek deri dozları veya intravenöz kontrast madde enjeksiyonları ile ilişkili alerjik reaksiyon riski ile ilgili bilgilendirme örnek olarak verilebilir. Sağlıklı gönüllüler ve alternatif veya deneysel görüntüleme prosedürleri uygulanan hastalar da riskler konusunda uygun şekilde bilgilendirilmelidir. Bu tür araştırmaları yöneten bilim insanları, ulusal mevzuata uygun olarak önceden etik komitesinden onay almalıdır [2].

GÜVENLİK KÜLTÜRÜ

Güvenlik sadece kuralların, politikaların, prosedürlerin ve süreçlerin toplamı değildir. Güvenliğin gerçek yapı taşları; güven, iletişim ve kültürdür.

Radyasyonun tıbbi kullanımına dahil olan hastaların ve personelin korunmasını ve güvenliğini artırmak için yapılan eylemler radyasyon güvenliğini temsil eder. Radyasyon güvenliği uygulamalarını yansıtan tutumlar, örgütsel ve bireysel düzeyde dikkate alınıp özümsendiği takdirde radyasyon güvenliği kültürünün gelişerek yerleşmesine yol açar [28-30].

Son beş yılda, radyolojik hizmetlerde güvenlik kültürünün önemi ön plana çıkmış olup, Radyoloji bölümleri multidisipliner yapıları gereği güvenlik kültürü kavramının benimsenmesinde birincil adaylar olarak değerlendirilmektedir.

Yüksek bir radyasyondan korunma standardına ulaşmak için, her bireyde güvenlik temelli bir tutumun oluşturulması çok önemlidir; böylece korunma ve kaza önleme günlük görevlerin doğal parçaları halini alır. Sorumluluk duygusu ancak, ilgili kişilerin kuralları ve düzenlemeleri gerekli olarak görmeleri ve bunları günlük işlerine engel değil destek olarak kabul etmeleri durumunda elde edilebilir. Etkili bir radyasyondan korunma için, iyonlaştırıcı radyasyonun tıbbi kullanımında yer alan çeşitli personel gruplarında, tercihen her bireyin sorumluluklarının ve görevlerinin farkında olduğu ekip çalışması teşvik edilerek koordine edilmeli ve entegre edilmelidir [28-30].