ÖZ

Pozitron emisyon tomografi/manyetik rezonans görüntüleme (PET/MRG), MRG ve PET’nin güçlü yanlarını tek bir incelemede birleştirerek, hastalarda birkaç görüntüleme seansına olan ihtiyacı ve radyasyon maruziyetini azaltan yeni nesil hibrid görüntülemedir. MRG’nin yüksek yumuşak doku kontrastı ile sağladığı morfolojik verileri, PET’den elde edilen metabolik bilgiyle birleştirerek, jinekolojik kanseri olan hastalarda, primer tümör sınırlarının çizilmesinde, nodal evrelemede, uzak ve lokal nüksler ile tedavi yanıtının değerlendirilmesinde doğru ve etkili bir tanı aracı olarak kullanılabilir. Evrelemenin ötesinde, PET/MRG’den türetilen fonksiyonel ve metabolik parametreler, prognozun non-invazif biyobelirteçleri olma potansiyeline sahiptir.

GİRİŞ

Jinekolojik kanserler, önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. 2020 yılında, dünya genelinde kanser ölümlerinin yaklaşık 672.000’inin jinekolojik kanserlere bağlı olduğu bildirilmiştir [1].

Jinekolojik kanserlerde görüntüleme, cerrahi ve klinik evrelemeye katkıda bulunan bir uygulamadır. Konvansiyonel görüntüleme yöntemlerinin yanı sıra, “F-18 florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografi/manyetik rezonans görüntüleme” (¹⁸F-FDG PET/MRG), son senelerde, onkolojik olguların evrelendirilmesinde ve tedavi planlamasında kullanılmaya başlanmıştır. Bu yöntem, MRG’nin yüksek yumuşak doku kontrast çözümleme gücü ve birden çok düzlemde görüntüleme avantajını, PET’in metabolik aktivitesi yüksek kanser dokusunu ortaya koymadaki avantajıyla birleştiren bir hibrid görüntüleme tekniğidir. Bu anlamda, tartışmasız olarak, gerek lokal evreleme, gerekse nodal evreleme ve uzak metastaz değerlendirmesinde yararlı bir teknik olma potansiyeli taşımaktadır.

Manyetik rezonans görüntüleme ve PET görüntülerinin eş zamanlı olarak alınmasını sağlayan yeni entegre PET/MRG cihazları, eski cihazlarda yaşanan yanlış kayıt (misregistration) sorunlarını bertaraf etmiştir. MRG tabanlı atenüasyon düzeltme tekniklerinin gelişmesiyle birlikte, atenüasyon düzeltmesi artık sınırlayıcı bir faktör değildir. Birçok klinik çalışma, PET/MRG’nin, tek başına PET ve tek başına MRG’ye göre, tanısal yönden daha yüksek doğruluk oranlarına sahip olduğunu göstermektedir [2-5]. Ancak PET/MRG, pahalı bir cihaz olması nedeniyle, dünya genelinde olduğu gibi, ülkemizde de sınırlı sayıda bulunmakta olup hasta yönetiminde henüz standart konumda değildir.

Jinekolojik kanserlerin PET/MRG ile değerlendirilmesine ilişkin 2 ayrı metaanalizde, ¹⁸F-FDG PET/MRG’nin primer tümör, nodal evreleme ve nüks için umut verici bir tanı yöntemi olduğu kanaatine varılmıştır. Nie ve ark.’nın [6] 7 çalışmayı içeren metaanalizinde, hasta bazlı değerlendirmede, jinekolojik malinitelerin tanısında ¹⁸F-FDG PET/MRG’nin havuzlanmış duyarlılığı %95, havuzlanmış özgüllüğü %95 ve tanısal olasılık oranı 116,27 olarak belirlenmiştir. Virarkar ve ark.’nın [7], 12 çalışmayı içeren metaanalizinde ise jinekolojik malinitelerin tanısında ¹⁸F-FDG PET/MRG’nin hasta bazlı havuzlanmış duyarlılığı %74,2, havuzlanmış özgüllüğü %89,8, tanısal olasılık oranı 26 ve ROC eğrisinin altında kalan alan 0,834 olarak rapor edilmiştir. Aynı çalışma ekibi tarafından yayımlanan ve PET/bilgisayarlı tomografi (BT) ile PET/MRG’nin karşılaştırdığı 9 çalışmayı içeren metaanalizde ise, jinekolojik malinitelerin tanısında, hasta bazlı analizde, PET/BT’nin havuzlanmış duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %62 ve %91,6 iken, bu oranlar PET/MRG için %73,3 ve %91,2 olarak bulunmuştur. Lezyon bazlı analizde ise, PET/BT’nin havuzlanmış duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %81,5 ve %86,6 iken bu oranlar PET/MRG için %84,7 ve %89,3 olarak rapor edilmiştir. PET/BT’nin PET/MRG ile karşılaştırıldığında tanısal olasılık oranları, hasta bazlı ve lezyon bazlı analizlerde anlamlı derecede farklı bulunmamıştır. Bu metaanaliz sonucuna göre, PET/BT ile karşılaştırıldığında PET/MRG, jinekolojik malinitelerde, lezyon bazlı ve hasta bazlı analizde, biraz daha iyi tanısal performansa sahiptir. Ancak, sonuçlar arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı değildir [8].

Pozitron emisyon tomografi/MRG’de, maruz kalınan radyasyon miktarının PET/BT’ye göre düşük olması, özellikle tedavi yanıtının değerlendirilmesi ve takibinde, birden fazla taramaya ihtiyaç duyan genç kadınlar için önemlidir. PET/MRG’nin, inceleme süresinin uzun olması, küçük pulmoner nodüllerin saptanmasında duyarlılığının düşük olması ve radyasyon tedavisi planlamasında kullanılamaması gibi önemli sınırlamaları devam etmektedir. Tüm bunlar, PET/MRG’nin, PET/BT ile rekabetini sınırlamakta ve hasta görüntüleme aşamalarının tümünün tek bir cihaz tarafından üstlenilmesi için elverişli bir seçenek olmasına karşı engel oluşturmaktadır [4].

PET/MRG Hazırlık Aşaması ve Protokolü

Pozitron emisyon tomografi/MRG, hastanemizde, PET/BT incelemesini takiben ‘tek enjeksiyon, dual görüntüleme’ yaklaşımıyla gerçekleştirilmektedir. Uyguladığımız yöntemin aşamaları şöyle özetlenebilir: ¹⁸F-FDG PET/BT incelemesi öncesinde, hastaların 6 saat kadar aç olması ve incelemeden hemen önce mesanelerini boşaltması istenir. Bağırsak hareketlerini azaltmaya yönelik antispazmolitik ilaç kullanılmamaktadır.

Tetkik öncesi, kan glukoz düzeyi <150 mg/dL iken, 0,108 mCi/kg (~4 MBq) (örneğin; 80 kg için 8,6 mCi) intravenöz (iv) yolla ¹⁸F-FDG bileşiği uygulanır. Radyofarmasötik enjeksiyonundan 60 dakika sonra, tüm vücut protokolü kullanılarak, verteksten uyluk seviyesine kadar PET/BT görüntüleri elde edilir. Tüm vücut PET-BT taraması 15-17 dakika civarında sürmektedir. PET/BT’nin hemen sonrasında, hasta PET/MRG cihazına alınmaktadır. Dolayısıyla, PET/MRG taraması, iv ¹⁸F-FDG uygulamasından 80-85 dakika sonra yapılmaktadır. PET/MRG incelemesi, PET verileri ile MRG görüntülerinin eş zamanlı olarak elde edildiği 3,0 Tesla entegre MRG cihazında gerçekleştirilmektedir. ‘Upper anterior’ ve ‘central molecular imaging’ bobin sistemi kullanarak, incelenen alanın boyutuna göre değişen sayıda alıcı sargılarla, hastadan kaynaklanan sinyaller toplanmaktadır. Klinik endikasyona göre ya pelvik ya da tüm vücut (Resim 1) PET/MRG görüntüleri alınmaktadır. Koşullar uygunsa ve yaygın metastaz potansiyeli olan agresif bir tümör histolojisi söz konusuysa, her iki uygulama kombine edilmektedir. PET/MRG incelemesi, olgudan olguya değişmekle beraber, genellikle 30-50 dakika sürmektedir.

Pelvis incelemesinde, yüksek çözünürlüklü (ince kesit, küçük FOV, yüksek matriks, yüksek NEX) fast-spin eko T2 ağırlıklı görüntüler (T2AG), endikasyona göre değişen düzlemlerde (sagital, transvers oblik ve koronal oblik) alınmaktadır. Örneğin; endometriyum kanserinde, miyometriyal invazyonunun değerlendirilmesi için uterin kaviteye dik olan transvers oblik kesitler olmazsa olmaz bir uygulamadır. Yan yana değerlendirmeyi kolaylaştırmak için, difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG) ve multifaz dinamik kontrastlı inceleme (DKİ) kesitleri de aynı transvers oblik düzlemde alınmaktadır. Fizyolojik ya da patolojik aktivite birikimlerinin anatomik olarak lokalize edilmesini kolaylaştırmak için PET verileri, T2AG’lerle birleştirilerek füzyon görüntüler elde edilmektedir. Lenf nodu (LN) değerlendirmesi için renal hilus düzeyinden simfizis pubise kadar, transvers T2AG’ler ve DAG ihmal edilmemektedir.

Normal Pelvik Organlarda FDG Aktivitesi

Menopoz öncesi normal uterusta ve overlerde fizyolojik FDG tutulumu görülebilmektedir. Özellikle unilateral overde yoğun FDG tutulumunda korpus luteum olasılığı mutlaka akla gelmelidir. Oral antidiyabetik kullananlarda kolon segmentlerinde FDG tutulumuna sıklıkla rastlanmaktadır.

PET/MRG Endikasyonları

Jinekolojik kanserlerde PET/MRG, lokal veya tüm vücut evrelemede, tedavi yanıtını değerlendirmede, lokal veya sistemik nüksün saptanmasında ve yeniden evrelemede kullanılabilir.

Endometriyum Kanseri

Endometriyum kanseri, ülkemiz de dahil birçok ülkede en sık görülen jinekolojik kanserdir. Dünya Sağlık Örgütü’nün bir alt kuruluşu olan Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı’nın 2020 yılında yayımladığı küresel kanser yüküne ilişkin raporuna göre, ülkemizde 5.918 yeni olgu bildirilmiştir [9]. Hastaların %80’i erken evrede tanı almaktadır. Erken evredeki hastalarda, 5 yıllık sağkalım oranı %95’lere ulaşmaktadır. Endometriyum kanserleri, histolojik olarak tip 1 ve tip 2 kanserler olarak 2 alt gruba ayrılmaktadır. Tip 1 kanserler, endometrioid tip histolojide olup olguların %80’ini oluşturmaktadır ve daha iyi prognoza sahiptir. Tip 2 olarak bilinen grup, seröz kanser, berrak hücreli kanser ve karsinosarkom gibi kanserleri içermekte olup bunlar genellikle agresif seyretmekte ve erken evrede bile uzak metastaz yapmaktadır [10-12].

Endometriyum kanserinde, evreleme cerrahi materyalin Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (FIGO) veya TNM sistemine göre değerlendirilmesi suretiyle yapılmaktadır. Geçen yıl (2023) FIGO evreleme sistemi, moleküler alanda biriken yeni bilgilerin ışığında revize edilmiş ancak, bir önceki versiyonuna göre evreleme kriterleri daha komplike hale gelmiştir [13].

Endometriyum Kanserinde İlk Evrelemede PET/MRG Tekniğinin Tanısal Etkinliği

Görüntüleme yöntemleri ile preoperatif evreleme; uygulanacak cerrahi tekniği (laporotomi ve minimal invaziv cerrahi), cerrahi amacı (sitoredüktif cerrahi ve evreleme cerrahisi) ve lenfadenektomi yaklaşımını belirlemede önemlidir [14]. Jinekolojik kanserleri değerlendirmede, ilk PET/MRG çalışmaları füzyon tekniğiyle yapılagelmiştir. “Füzyone PET/MRG”, PET-BT’nin PET komponentinden alınan verileri, MRG verileriyle birleştirerek tek imajda toplamaktadır. Uterus kanseri evrelemesinde, nodal ve uzak metastazın değerlendirilmesinde, füzyone FDG-PET/kontrastlı MRG’nin, PET/kontrastlı BT’den daha yüksek tanısal performans sergilediği gösterilmiştir. T evrelemesi için doğruluk, füzyone PET/MRG için %80, PET/BT için %60 olarak belirlenmiştir [15].

Pozitron emisyon tomografi ve MRG veri setlerinin, tek cihazda eş zamanlı olarak elde edilmesini sağlayan “entegre PET/MRG” yöntemine ilişkin sonuçlar son birkaç yılda yayımlanmıştır. Endometriyum kanserinin preoperatif evrelemesinde genel doğruluk, PET/BT için %77,2 iken entegre PET/MRG için %86 olarak rapor edilmiştir [16].

Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Derneği evrelemesine göre, evre I’de tümör uterusta sınırlıdır [10-13]. Bu evrede, görüntülemenin en önemli katkısı, miyometrial invazyonun olup olmadığının belirlenmesidir. Gözlemlerimize göre, PET/MRG miyometrial invazyon derinliğini değerlendirmede, diğer MRG sekanslarıyla alınan bilgilere önemli katkı sağlamakta, çok küçük boyuttaki tümörün görülmesini ve lokalize edilmesini kolaylaştırarak bize güvenilir bilgi vermektedir (Resim 2 ve 3). Ironi ve ark. [17] entegre PET/MRG’nin miyometrial invazyon değerlendirmesinde duyarlılığı, özgüllüğü, doğruluğu, pozitif öngörü değeri (PÖD) ve negatif öngörü değerini (NÖD) sırasıyla %72, %84, %77, %88 ve %64 olarak belirlemişlerdir.

Evre II’de servikal stromal invazyon; evre IIIA’da serozal/adneksiyal/ovaryan tutulum; evre IIIB’de vajinal veya parametriyal tutulum; evre IIIC’de pelvik ve/veya paraaortik LN metastazı söz konusudur (Resim 4) [10-13].

Yüksek riskli histolojik alt tipler (greyd 3 endometrioid kanser ve non-endometrioid, yani tip 2 kanserler), LN metastazı için önemli risk faktörleridir. LN metastazı için diğer riskli gruplar, derin miyometrial ve servikal stromal invazyon (Resim 4) gibi görüntüleme yöntemleriyle saptanabilen bulguları olan olgulardır [10-14]. Ironi ve ark. [17], entegre PET/MRG’nin lenfovasküler alan invazyonunu saptamada, sırasıyla %85, %92, %91, %75 ve %96 duyarlılığa, özgüllüğe, doğruluğa, PÖD’ye ve NÖD’ye sahip olduğunu bildirmiştir. Evre III’te, PET/MRG, konvansiyonel MRG’ye göre, genellikle daha güvenilir bulgular sağlamakla beraber, bazı olgularda LN’lerin değerlendirilmesinde yanlış pozitif ve negatif (Resim 5) bulgularla karşılaşmamıza neden olmaktadır. Evre III olgularda overlerde infiltrasyon olduğu halde patolojik FDG birikimi olmaması, PET/MRG’de nadir de olsa karşılaştığımız yalancı negatif sonuçlar arasında yer almaktadır.

Evre IVA’da rektum ve mesane mukozasına invazyon (komşu organ invazyonu), IVB’de pelvis dışı peritoneal karsinomatozis ve evre IVC’de uzak organ metastazı söz konusudur [10-13]. Özellikle bağırsaklara komşu serozal implantların ve peritoneal yüzeylerdeki depozitlerin değerlendirilmesinde, PET/MRG’nin konvansiyonel MRG ve PET/BT’ye göre çok çarpıcı avantajlar sağladığını görmek mümkündür (Resim 6).

Endometriyum Kanserinde Nükslerin Değerlendirilmesinde PET/MRG

Evre I ve II olgularda, tedavi sonrasında, nüks riski yaklaşık olarak %15’tir. Daha ileri evredeki olgularda bu oran yükselmektedir. Nükslerin yaklaşık %50’si lokal (vajen kafı/pelvik) nüks iken, olguların %25’i sistemik nüks, geri kalanlar ise hem lokal hem de sistemik nüks şeklindedir. Endometriyum kanser nükslerinin %30-40’ı ilk yıl içinde saptanırken, %75’i tedavi bitiminden sonraki ilk 3 yıl içinde ortaya çıkmaktadır [18].

Nüksler, konvansiyonel görüntülemede görülebilecek boyutta iseler, PET/MRG’nin tanıya katkısı sadece bulguların yorumlanmasını kolaylaştırma şeklindedir (Resim 7). Ancak, çok küçük perivezikal lokal nüksler, PET/BT’de, mesaneye ekskrete edilen radyofarmasötiğin yüksek fizyolojik aktivitesi ile örtülebilir. Bu sınırlama, PET/MRG için söz konusu değildir. MRG’nin pelvik anatomik ayrıntıyı ortaya koymayı sağlayan yüksek kontrast çözümleme gücü, PET verileriyle birleştirildiğinde, küçük nüksler hakkında değerli ipuçları elde edilmektedir.

Endometriyum Kanserinde PET/MRG ile Prognozun Değerlendirilmesi

Endometriyum kanserinde, PET/MRG ile prognozun değerlendirilmesi amacıyla, PET ve MRG bileşenlerinden elde edilen kantitatif veriler kullanılmaktadır. PET tekniğinden elde edilen veriler, standartlaştırılmış alım değeri (SUV), metabolik tümör hacmi, total lezyon glikozisi; MRG tekniğinden elde edilen veriler ise hacim indeksi, total tümör hacmi, tümör hacim oranı ve görünür difüzyon katsayısı (ADC) gibi parametrelerdir [17]. Yu ve ark.’nın [16] çalışmasında, evre I ve evre III tümörler için, tüm PET/MRG kantitatif parametreleri önemli ölçüde farklı bulunmuştur. Aynı çalışmada, kantitatif görüntüleme biyobelirteçlerinin, endometriyum kanseri tedavi kararları için gerekli prognostik bilgileri sağlama potansiyeline sahip olduğu belirtilmektedir [16].

Diğer birçok kanserde olduğu gibi endometriyum kanserinde de, SUV değerleri ile ADC değerleri arasındaki negatif korelasyon, çok sayıda çalışmaya konu olmuştur. Shih ve ark. [19], SUV_maks/ADC_min oranının prognostik bilgi sağlama potansiyeli olduğunu göstermiştir. PET/MRG kantitatif parametreleri, primer tümörün klinikopatolojik özellikleri ile de ilişki göstermektedir. Tsuyoshi ve ark. [20], 2020 yılında yayımlanan çalışmalarında, evre III ve IV, greyd 3, non-endometrioid tümörler ve tümör greydine bakmaksızın lenfovasküler alan invazyonu gösteren olguları, yüksek riskli olgular olarak kabul etmiş ve SUV/ADC oranının böyle yüksek riskli olgularda daha yüksek olduğunu belirlemiştir.

Sonuç olarak, ¹⁸F-FDG PET/MRG, endometriyum kanseri olan hastalarda, primer tümör sınırlarının çizilmesinde, tümör yaygınlığını belirlemede, nodal evrelemede, uzak ve lokal nüksler ile tedavi yanıtının değerlendirilmesinde oldukça doğru sonuçlar veren bir tanı yöntemidir. Prognostik bilgi sağlama potansiyeli olan PET/MRG bazlı kantitatif parametreler (örneğin; SUV/ADC oranı), endometriyum kanserinde, diğer görüntüleme yöntemlerine alternatif bir yönetim stratejisi sağlayabilir.

Serviks Kanseri

Serviks kanseri, kadınlarda, dünya çapında en sık görülen dördüncü kanserdir. 2020 yılına ait kanser istatistikleri raporuna göre, ülkemizde 2532 yeni olgu bildirilmiştir [9]. Rutin tarama ve prekanseröz lezyonların tedavisi ile olguların çoğu önlenebilmektedir. Dolayısıyla, tarama protokollerinin yetersiz olduğu ülkelerde yaşayan kadınlarda serviks kanseri daha sık görülmektedir. 2020 yılı ölüm oranları, gelişmiş ülkelere kıyasla, az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde oldukça yüksektir (100.000’de 5,2 ve 12,4) [1].

Çoğu jinekolojik kanserden farklı olarak, serviks kanserinde evreleme cerrahi olarak değil, klinik bulgulara dayanarak yani, eğer cerrahi işlem uygulanacaksa, ondan önce yapılmaktadır. Salt klinik evrelemenin ana sınırlamaları, tümör boyutunun yanlış değerlendirilebilmesi, pelvik ve paraaortik LN’ler hakkında yeterli bilgi alınamamasıdır. Bu sorun, görüntüleme bulgularının dahil edilmesiyle büyük ölçüde aşılmıştır. Şöyle ki, FIGO, 2018 yılında, klinik evrelemenin daha ayrıntılı yapılabilmesi için görüntüleme bulguları ve postoperatif patolojik bulgulardan yararlanılmasına olanak veren bir modifikasyon önermiştir. Özellikle, MRG, yumuşak doku çözünürlüğünün daha iyi olması nedeniyle, erken evre hastalık için en etkin görüntüleme yöntemi olarak kabul edilmektedir [21].

2022 yılında yayımlanan bir çalışmada, MRG ile klinik FIGO evrelemesi arasında düşük bir uyum olduğu ortaya konmuştur. Bu durum aslında, fizik muayenin sınırlamaları nedeniyle, beklenen bir sonuçtur. Aynı çalışmada, FIGO evrelemesine MRG’nin dahil edilmesinin, tedavi kararlarının değiştirilmesinde önemli bir etkiye sahip olduğu belirtilmekte ve bu nedenle, serviks kanseri evrelemesi için tüm hastalarda MRG uygulanması önerilmektedir [22].

Serviks kanserinin başlıca histolojik alt tipleri yassı (skuamoz) hücreli kanser (%70-80) ve adenokarsinomdur. Adenokarsinomların prognozunun daha kötü olduğu yönünde süregelen endişeler olmakla birlikte, bu 2 farklı tipin, farklı şekilde yönetilmesi gerektiğini gösteren hiçbir veri yoktur [23].

Serviks Kanserinde İlk Evrelemede PET/MRG

Konvansiyonel MRG, serviks kanserinin lokorejyonel yayılımını değerlendirmede tercih edilen görüntüleme yöntemidir [24-29]. İlk evreleme için değerlendirilen serviks kanseri hastalarında, dedike pelvik PET/MRG ile tüm vücut PET/MRG’nin kombine edilmesi, primer tümörün çevre dokulara invazyonunun yanı sıra uzak metastaz ve LN tutulumu ile ilgili kapsamlı bilgi sağlar [30]. Tsuyoshi ve ark. [31], revize edilmiş 2018 FIGO evrelemesi için ¹⁸F-FDG PET/MRG’nin tanısal değerinin yüksek olduğunu ve tedavi öncesi evreleme için en uygun tanı stratejisini sağlayabileceğini belirtmektedir.

Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Derneği sistemine göre, evre I’de tümör servikste sınırlıdır. Ulusal Kapsamlı Kanser Ağı (NCCN) kılavuzları, evre IB1 veya daha düşük evreler için, görüntüleme yöntemlerini sadece bir seçenek olarak önermektedir [32]. T2AG ve DAG, tümör sınırlarının belirlenmesinde ve lokorejyonel hastalığın yaygınlığının değerlendirilmesinde en uygun yaklaşımdır. DKİ-MRG opsiyoneldir [33]. Pelvik kontrastlı MRG’nin ve PET/MRG’nin, evre I tümörün lokal yaygınlığını göstermede benzer tanısal etkinlikte olduğu belirlenmiştir [31, 34, 35]. Serviks kanserli 53 hastayı kapsayan 2018 yılına ait bir çalışmada, TNM evreleme sistemine göre, PET/MRG %85 olguda T evresinin doğru belirlenmesine olanak tanırken, tek başına MRG %87 olguda tümör evresinin doğru tanımlanmasına olanak sağlamıştır [34]. NCCN kılavuzları, evre IB2 veya üstü evreler için, görüntüleme yöntemlerinin kullanılmasını (BT, PET/BT ve MRG) kuvvetle tavsiye etmektedir [32]. LN ve uzak metastaz riskinin yüksek olması nedeniyle ≥ evre IB3 hastalarda ise, tüm vücut FDG-PET/BT önerilmektedir [32, 36].

Evre II’de, serviksteki kanser uterusun ötesine yayılmıştır, ancak vajenin alt 1/3’üne veya pelvik duvara yayılmamıştır. Evre II A’da, parametriyal tutulum olmaksızın vajenin üst 2/3’üne tümör uzanımı söz konusudur. Evre IIB’de parametriyal tutulum vardır ama tümör pelvik duvara kadar uzanmaz (Resim 8). T2AG’de, servikal stromanın dış kenarının hipointensitesinin korunmuş olması, parametriyal invazyonun dışlanmasını sağlamaktadır [33]. Steiner ve ark. [37], parametriyal, vajinal ve derin servikal stromal tümör invazyonunu göstermede PET/MRG’yi pelvik kontrastlı MRG’ye göre daha üstün bulmuşlardır.

Evre IIIA’da kanser, vajenin distal 1/3’ünü invaze etmiştir; ancak pelvik duvara uzanmamıştır. IIIB’de pelvik duvara uzanım ve/veya hidronefroz veya nonfonksiyone böbrek söz konusudur. Vajen, parametriyum, yan duvar ve komşu organların invazyonunu saptamada; PET/MRG’nin doğruluğu sırasıyla %97, %93, %97 ve %100; pelvik MRG’nin doğruluğu ise sırasıyla %97, %92, %92 ve %100 olarak bulunmuş olup, her 2 yöntem için benzer sonuçlar söz konusudur [31].

Evre IIIC’de, tümörün boyutu ve yaygınlığından bağımsız olarak, pelvik ve/veya paraaortik LN’lerde tutulum vardır. MRG ve BT’de, LN metastazı tanısında, büyük ölçüde boyut kriterleri dikkate alındığı için, bu durum duyarlılığın düşük, özgüllüğün yüksek ve doğruluk oranının orta düzeyde olmasına neden olmaktadır. Metastatik LN’lerde ADC değerleri, benin LN’lere göre anlamlı derecede düşüktür. Ancak, benin-malin LN ayrımında, ADC eşik değerindeki önemli örtüşmeler, bu parametrenin rutin klinik kullanımını sınırlamaktadır. FDG-PET/BT günümüzde, LN metastazını saptamada en hassas görüntüleme yaklaşımı olarak kabul edilmektedir [33]. Bununla birlikte, 79 serviks kanseri hastasını kapsayan bir çalışmada, Kim ve ark. [38], N evrelemesi için füzyon PET/MRG’nin, PET/BT’ye göre daha yüksek duyarlılığa ve özgüllüğe sahip olduğunu göstermiştir (%54,2, %92,7 ve %44,1, %93,9; p=0,026). Anner ve ark. [39], intrapelvik metastatik LN saptanmasında, PET/MRG’nin PET/BT’ye göre özgüllüğünü (%77 ve %69), PÖD (%75 ve %69) ve NÖD’yi (%67 ve %64) daha yüksek bulmuşlardır. Bununla birlikte, aynı çalışmada her iki yöntemin duyarlılığı aynı bulunmuştur (%64) [39]. Bir başka çalışmada, metastatik LN olan hastaların saptanmasında PET/MRG’nin duyarlılığı, özgüllüğü ve doğruluğu (sırasıyla %83, %90 ve %87), sadece MRG kullanılarak alınan sonuçlara göre (%71, %83 ve %77) daha yüksek olarak rapor edilmiştir [34]. Tsuyoshi ve ark.’nın [31] 2021 yılında yayımlanan makalesinde, hasta bazlı doğruluk, pelvik ve paraaortik LN’ler açısından PET/MRG’de %96 ve %99; BT’de %83 ve %96 olarak hesaplanmış, pelvik LN’lerdeki metastazı saptamada PET/MRG istatistiksel olarak daha başarılı bulunmuştur.

Evre IVA’da, komşu pelvik organ yayılımı (mesane/rektum mukozası invazyonu) vardır. Tümör ile mesane/rektum arasındaki korunmuş yağ düzlemi invazyonu dışlarsa da yağ düzleminin kaybı her zaman evre IVA anlamına gelmemektedir. T2AG’de, tümöre ait ara sinyal intensitesindeki doku, mesane veya rektum duvarının hipointensitesini bozarsa ve mukozaya (ödemli ise görünür) veya lümene uzanırsa vezikal/rektal mukozal invazyon (evre IVA) tanısı konur.

Uzak organ metastazı söz konusu olduğunda, FIGO evrelemesine göre, serviks kanserli olgular IVB evresindedir. FDG-PET/BT, halihazırda, uzak metastazları belirlemede en doğru görüntüleme yaklaşımı olarak kabul edilmektedir [33]. PET/MRG, uzak metastazların tespiti açısından, tek başına MRG’ye göre daha yüksek tanısal performans sergilemektedir (duyarlılık: %87 ve %67, özgüllük: %92 ve %90, tanısal doğruluk: %91 ve %83) ve tedavi planlamasında daha yararlıdır [34]. Revize edilmiş 2018 FIGO evreleme sistemine dayanarak, serviks kanserinde ¹⁸F-FDG PET/MRG’nin tanısal potansiyelini değerlendiren, 2021 yılında yayımlanan ve 72 hastayı içeren kapsamlı bir çalışmaya göre, uzak organ metastazı açısından, PET/MRG için hasta bazında doğruluk %100; BT için %97,2 olarak bulunmuş olup aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Aynı çalışmada, PET/MRG’nin, revize edilmiş 2018 FIGO evrelemesi için, diğer yöntemlerden daha yüksek tanısal etkinlik gösterdiği belirtilmektedir [31].

Serviks Kanserinde Tedavi Yanıtını Değerlendirmede PET/MRG

Erken evre serviks kanseri (≤ evre IB2, IIA1) genellikle cerrahi olarak çıkarılır; büyük tümörler (evre IB3, IIA2) ve ilerlemiş hastalık (≥ evre IIB) eşzamanlı kemoradyoterapi (EKRT) ile tedavi edilir. Tedavi sonrası MRG ve FDG-PET/BT genellikle EKRT tamamlandıktan sonraki 3-6 ayda gerçekleştirilir [33]. Serviks kanserinde radyoterapi planlamasında, hem FDG-PET/BT hem de MRG kullanılmaktadır. BT, primer olarak doz hesaplanmasında ve hasta pozisyonlanmasında kullanılırken, FDG-PET ve MRG primer olarak radyoterapi alanının konturlarını çizebilme imkanı sağlamaktadır [40]. PET/MRG’nin MRG görüntülerinden türetilen sentetik BT, serviks kanserli hastaların radyoterapi planlamasında multipl görüntüleme gereksinimini ortadan kaldırabilecek bir uygulamadır [41].

Tedavi yanıtını değerlendirmeyle ilgili çalışmalar, daha çok PET/BT ile gerçekleştirilmiş olup PET/MRG ile ilgili olanlar sınırlı sayıdadır. Sanei Sistani ve ark. [42] 2021 yılında yayımladıkları metaanalizde, kemoradyoterapi ile tedavi edilmiş, lokal ileri serviks kanserinde tümör yanıtını öngörmede ¹⁸F-FDG-PET/BT ve konvansiyonel MRG’nin tanısal doğruluğunu karşılaştırmıştır. Bin yüz otuz iki hastayı içeren toplam 15 makalenin dahil edildiği çalışmada, PET/BT’nin, lokal olarak ilerlemiş serviks kanserinde kemoradyoterapiye yanıtın değerlendirilmesinde daha iyi bir genel tanısal doğruluğa sahip olduğu görülmüştür. PET/BT ve MRG’nin duyarlılığı %83,5 ve %82,7 iken özgüllüğü sırasıyla %77,8 ve %68,4 olarak belirlenmiştir. Ancak rezidüel hastalığın saptanmasında, bu iki yöntem arasında anlamlı fark tespit edilmemiştir. Rezidüel tümörün saptanmasında PET/BT’nin tanısal duyarlılığı ve özgüllüğü sırasıyla %86 ve %95 iken, MRG için karşılık gelen oranlar sırasıyla %73 ve %96 olarak hesaplanmıştır. Yazarlar, metaanaliz sonucuna göre, ¹⁸F-FDG PET/BT’nin tedavi yanıtını değerlendirmede standart bir seçenek olarak kabul edilebilmesi için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulduğu sonucuna varmışlardır [42].

Tedavi yanıtını değerlendirmede, morfolojik ve metabolik tümör verilerinin simultane ve kombine analizine imkan veren PET/MRG parametreleri yararlı bir prognostik biyobelirteç olabilir (Resim 9). Tedavi sonrası FDG aktivitesinin kaybolması (tam metabolik yanıt), düşük nüks riskini göstermektedir. Başlangıca göre değişmeyen, artan veya yeni gelişimli patolojik aktivite alanları, stabil veya progresif hastalığa işaret eder ve bu da sağkalım oranının düşük olmasıyla ilişkilidir. Rezidüel tümörün erken tanısı ve lokalizasyonu, kurtarma tedavisi seçeneklerinin zamanında uygulanması için gereklidir. Sekiz hastada, tedavi öncesi ve sonrası PET/MRG’den türetilen morfolojik (tümör boyutu), fonksiyonel (DAG ve DKİ) ve metabolik (¹⁸F-FDG PET) parametrelerin incelendiği bir çalışmada, tedaviye yanıt veren olgularda, tümör boyutunda %60 azalma, SUV_maks değerinde %64 düşüş ve ADC_min değerinde %38 artış belirlenmiştir. Bu olgularda, ayrıca, tümör perfüzyon parametrelerinde de azalma saptanmıştır. Dolayısıyla, multiparametrik PET/MRG, serviks kanseri hastalarında ilk tedavi sonrasında kapsamlı bir yanıt değerlendirme potansiyeli taşımaktadır [43]. PET/MRG, radikal kon biyopsisi uygulanan ve histerektomide kalıntı kalmayan hastaların belirlenmesinde, MRG’den daha yüksek tanı güvenirliğine sahip bulunmuştur (duyarlılık %89 ve %44) [37].

Serviks Kanseri: SUV-ADC Korelasyonu

Serviks kanseriyle ilgili PET/MRG çalışmalarının bir kısmında, SUV ve ADC değerleri arasında, hafif - orta derecede negatif korelasyon saptanmıştır [44]. Buna karşın, bazı çalışmalarda, bu iki parametre arasında istatistiksel olarak anlamlı bir korelasyon bulunmamıştır [45]. Korelasyon katsayılarındaki yüksek varyasyonlar, tümör alt tiplerine ve hipoksi ve tümör nekrozu gibi biyolojik faktörlere bağlı olabilir [44].

Grueneisen ve ark. [46], yeni tanılı 27 hastada gerçekleştirdikleri prospektif çalışmada, SUV_maks ve ADC_min değerlerinin patolojik greyd (iyi ve orta derecede diferansiye ve kötü diferansiye) ve tümör boyutu ile önemli ölçüde ilişki gösterdiğini ortaya koymuştur. Erken (evre IB-IIA) veya ileri (evre IIB-IVA) tümör evreleri olan hastalar arasında SUV bakımından anlamlı fark saptanmamışken, ADC_min değerleri ileri evrelerdeki kanserlerde anlamlı düzeyde düşük bulunmuştur. Aynı çalışmada, SUV veya ADC değerleri ile, tümör histolojisi (yassı hücreli kanser ve adenokanser) ve LN metastazı arasında anlamlı bir korelasyon saptanmamıştır [46]. Öte yandan, Steiner ve ark. [37] tümör SUV_maks/ADC oranının, metastatik pelvik LN’lerin varlığında anlamlı derecede yüksek olduğunu belirlemişler ve söz konusu oranın pelvik nodal tutulumu öngörebileceğini öne sürmüşlerdir.

Serviks Kanserinde Nükslerin Değerlendirilmesinde PET/MRG

Serviks kanserli hastaların %30’unda, tedaviden sonraki ilk 2 yıl içinde, lokal nüks geliştiği bildirilmiştir. Bu nedenle, tedaviden sonraki 2-3 yıl içinde daha yakın klinik takip önemlidir. İlk tanı sırasında, lokal olarak ilerlemiş kanserlerde ve LN metastazı olanlarda nüks riski daha yüksektir [47]. Küratif amaçlı tedaviden yarar göreceklerde nüksün saptanması önemlidir. Serviks kanseri nükslerinin en sık görüldüğü bölge pelvistir. Bunu, paraaortik bölgedeki LN metastazları izler. Ayrıca, hastalarda uzak metastazlar gelişebilir veya bunların kombinasyonu söz konusu olabilir [47].

Radyoterapi sonrası serviks kanseri hastalarında nüks ya da rezidü tümörün MRG ile saptanması genellikle zordur. Çünkü, tedavi sonrası değişikliklerin ve skar dokusunun içindeki nüks ya da rezidü tümör, ayırt edilemeyecek sinyal intensitesinde olabilir ve sıklıkla daha ileri değerlendirme gerektirir. FDG PET-BT, radyoterapi sonrası nüks serviks kanserinin saptanmasında yüksek duyarlılığa sahip, yararlı bir tanı aracıdır. Ayrıca bu hastalarda progresyonsuz sağkalımı öngörmede bağımsız bir faktördür [48]. Gözlemlerimiz, PET/MRG’nin nüks ve rezidü saptanmasında yararlı ve değerli bir yöntem olduğu yönündedir (Resim 10).

Over Kanseri

Jinekolojik kanserlere bağlı ölümlerin en sık nedenidir [1]. 2020 istatistiklerine göre, ülkemizde yıllık 4.059 yeni olgu bildirilmiştir [9]. Over kanserlerinin yaklaşık %95’i, genellikle menopoz sonrası görülen epitelyal over kanserleridir. Bunlar içinde en sık, yüksek dereceli seröz karsinomlara rastlanmaktadır. Yirmili yaşların başlarında görülen germ hücreli tümörler ve herhangi bir yaşta ortaya çıkabilen (çoğunlukla 50’li yaşlarda) ve seks steroidleri salgılayan seks kord-stromal tümörler, over kanserlerinin geri kalanını oluşturmaktadır. Erken ve özgün bir belirtisi olmadığı için, hastaların yaklaşık %60-70’i, FIGO evreleme sistemine göre hastalık III. veya IV. evreye ulaştığında tanı almaktadır. FIGO evreleme sistemine göre, evre III, pelvis dışına yayılımı ifade etmektedir [49].

Over Kanserinde Yayılım ve Evreleme

Over-tuba-periton kanserleri, FIGO (2014) evreleme sistemi temel alınarak evrelendirilmektedir. En son revizyonda, fallop tüplerindeki yüksek dereceli seröz intraepitelyal karsinomun, over ve peritonun bazı yüksek dereceli seröz karsinomlarının kaynağı olabileceği konusuna dikkat çekilmektedir. Buna göre, over, tuba ve periton kanseri aynı şekilde evrelenmekte olup histopatolojik alt tipler arasında evrelemede farklılık bulunmamaktadır [50].

İlk tanı sırasında, olguların yarısından fazlasında peritonitis karsinomatoza olması da en yaygın görülen tip olan seröz over kanserlerinin, fallop tüpünden kaynaklandığı görüşünü desteklemektedir. Seröz tubal intraepitelyal kanser hücreleri, fallop tüpünden periton boşluğuna düşer; intraperitoneal implantasyon oluşturur. Periton implantları; peritoneal boşlukta yerçekimine bağlı alanlarda (rektouterin poş, lateral paravezikal alanlar, sağ alt kadran, sağ parakolik bölge, sigmoid mezokolon), periton sıvısının durağan olduğu ya da aperistaltik bölgelerde (omental bursa, antropilorik bölge, ileoçekal bölge, rektosigmoid bileşke), periton sıvısının resorbsiyon yerlerinde (omentum majus ve subdiafragmatik bölge), pelvik periton yüzeyleri boyunca, bağırsak serozasında ve karaciğer yüzeyinde görülebilir [51].

Over kanseri peritoneal yayılımdan başka, lenfatik veya hematojen yollarla da metastazlar yapabilir. Overlerden lenfatik drenaj üç yolu takip eder: Birincisi, over venleri boyunca böbrek seviyesine dek uzanan ana lenfatik kanallardır ki bu yolla paraaortik ve parakaval LN’ler etkilenir ve bu bölge metastatik LN’lerin en yaygın görüldüğü lokasyondur. İkincisi, broad ligaman içinden geçen lenfatikler yoluyla drenajdır ve pelvik LN’lere ulaşır (eksternal ilyak, internal ilyak ve obturator LN’ler). Üçüncü yol, round ligaman boyunca inguinal LN’lere doğru ilerleyen lenfatiklerden oluşur [51].

Over epitelyal kanserlerinde, hematojen yolla metastazların en sık görüldüğü organlar, kolon (%50), karaciğer (%48), ince bağırsak (%44) ve akciğerdir (%34). Hematojen yayılım beyni, böbrekleri ve dalağı da etkileyebilir [51].

Over kanserinde, birinci basamak tedavi sitoredüktif cerrahi ve kombine platin bazlı kemoterapiyi içerir. Görüntüleme, hem tedavi planlanmasında hem de tedavi yanıtını değerlendirmede önemlidir (Resim 11, 12) [49, 51].

Over Kanserinde PET/MRG’nin Tanısal Etkinliği

İlk tanı sırasında, olguların büyük bölümünde peritonotis karsinomatoza ve/veya uzak organ metastazı olması nedeniyle, hastanemizde, over kanseri PET/MRG uygulamalarını, genellikle tüm vücuda yönelik olarak gerçekleştirmekteyiz. Over kanserinde, tanı sonrası ilk evrelemede PET/BT’nin, BT veya MRG’ye kıyasla daha iyi performans gösterdiğine ilişkin çalışmalar bulunmaktadır [52]. Bugüne kadar, over kanseri evrelemesine odaklanan füzyon veya entegre PET/MRG ile ilgili çalışma sayısı çok sınırlıdır. Bu konuyla ilgili yapılan çalışmalar, diğer jinekolojik maliniteleri de içeren heterojen grupta, hem evreleme hem de yeniden evrelemeye yönelik olarak gerçekleştirilmiş olup over kanseri için örneklem boyutunun oldukça küçük olmasından dolayı PET/MRG’nin tanısal değeri yeterince değerlendirilememektedir [53, 54].

Halihazırda, over kanserinin ilk evrelemesinde PET/MRG’nin etkinliğini değerlendiren sadece bir çalışma vardır ve epitelyal ve non-epitelyal tümörlü 103 hastayı kapsamaktadır [55]. Bu çalışmada, over kanseri şüphesi olan tümörün karakterize edilmesinde PET/MRG’nin doğruluğu %92,5 olup, kontrastlı MRG (%80,6) ile karşılaştırıldığında anlamlı derecede daha iyi bulunmuştur. Lokal tümör yaygınlığını değerlendirmede, yöntemler benzer etkinlikte olup T evresi için doğruluk, PET/MRG ve kontrastlı MRG için sırasıyla %96 ve %93’tür. Uzak metastazı saptamada (M evrelemesinde), PET/MRG, kontrastlı BT’ye göre çok daha üstün olup hasta bazlı doğruluk değerleri, PET/MRG için %100 ve kontrastlı BT için %30,8 olarak belirlenmiştir. Bölgesel LN metastazında ise hasta bazlı doğruluk değerleri, PET/MRG için %100 ve kontrastlı BT için %85 olarak rapor edilmiştir. Buna göre, yazarlar, ¹⁸F-FDG PET/MRG’nin over kanserinde, geleneksel görüntüleme yöntemlerine alternatif yararlı bir tanısal yöntem olabileceği sonucuna varmışlardır [55]. Aynı çalışmada, neoadjuvan KT uygulanmış 7 olguyu içeren sınırlı bir analizde, tedavi sonrası hem rezidüel hem reküren tümör saptanmasında, PET/MRG ve kontrastlı BT’nin benzer doğrulukta olduğu bildirilmiştir [55].

Peritoneal karsinomatozise neden olabilecek tüm kanser formlarını kapsayan bir çalışmada ise, FDG PET/MRG, peritoneal implantların saptanma oranını artırma potansiyeline sahip bir yöntem olarak değerlendirilmiştir [56]. Geçen yıl yayımlanan ve 164 hastayı kapsayan benzer bir çalışmada, PET/MRG’nin peritoneal karsinomatoziste, diğer standart görüntüleme yöntemlerinden daha yüksek duyarlılığa (%97) sahip olduğu saptanmış ve peritoneal karsinomatozisli hastaların yönetiminin değiştirilmesinde etkili bir yöntem olduğu belirlenmiştir [57].

Jónsdóttir ve ark. [58], jinekolojik kökenli peritoneal karsinomatozis olduğu varsayılan ve tümünde ameliyat planlanan, 31’i over kanserli 34 hastayı içeren çalışmalarında hastalara tüm vücut PET/MRG uygulamıştır. Çalışmada, peritoneal hastalığın yükünü belirlemek için peritondaki tümörlerin boyut ve dağılımı temelinde bir skorlama sistemi oluşturulmuş ve buna “periton kanser indeksi” (PKİ) adı verilmiştir. PET/MRG’de belirlenen medyan toplam PKİ (21,5), DAG’ye göre saptanan PKİ’den çok (20,0), cerrahide saptanan PKİ’ye (24,5) (p=0,6) daha yakın olarak bulunmuştur. Bununla birlikte, her iki yöntemin de cerrahi PKİ ile yüksek düzeyde korelasyona sahip olduğu görülmüştür. Hastaları birincil tanı anında değerlendirirken PET/MRG’nin doğruluğu, DAG’den daha yüksekken, kemoterapi ile tedavi edilen hastalarda, yöntemler arasında herhangi bir fark görülmemiştir. İnce bağırsak duvarı ve çevresindeki implantların saptanmasında, DAG ile karşılaştırıldığında, PET/MRG’nin duyarlılığı daha yüksek ancak özgüllüğü daha düşük bulunmuştur. Bu çalışmada, jinekolojik kanserde karsinomatozisin toplam yayılımını tahmin etmede FDG PET/MRG’nin, DAG’den üstün olduğu sonucuna varılmıştır. Ayrıca, PET/MRG’nin en büyük avantajı, ilk tanı aşamasında ve tümör yükü yüksek olan hastalarda görülmekte; bu da, jinekolojik kanserlerde, ameliyat edilebilirlik konusunda karar verirken bu yöntemden yararlanılabileceğini göstermektedir [8].

Vajinal Kanser

Primer vajinal kanser, kadın genital sistemi malin neoplazilerinin yaklaşık %2’sini oluşturur. Mortalite oranı %30 civarındadır [59]. 2020 yılı kanser istatistikleri raporuna göre, ülkemizde tüm kanser türleri içinde son sıralarda (%0,05) yer almaktadır [9].

Primer vajinal kanserin görülme sıklığı yaşla birlikte artar. Başvuru sırasında yaklaşık %35 olguda hastalık ilerlemiş durumdadır. Skuamoz hücreli kanser, en sık görülen histolojik alt tiptir ve vajinal mukozadan kaynaklanır. Genellikle postmenopozal dönemde görülür ve vajenin proksimal 1/3’ünü tutar. Buna karşın, adenokarsinom genç kadınlarda daha sık izlenir ve vajendeki glandüler hücrelerden kaynaklanır [59]. Diğer kanserlerin vajene doğrudan invazyonuna veya metastatik yayılımına, primer vajinal kanserlerden daha sık rastlanmaktadır. Endometriyum, serviks, vulva, over, mesane, üretra veya rektum kanserlerinin yanı sıra meme ve böbrek kanserleri de vajene metastaz yapabilir (Resim 13).

Vajen kanserleri, fizik muayene, sistoskopi, rektoskopi ve görüntülemeyle evrelenir. Akciğer ve kemik radyografilerinin yanı sıra, primer tümörün sınırlarının çizilmesi ve lokal yayılımının belirlenmesinde MRG kullanılabilir. MRG, lokal nüksleri ve metastatik hastalıkları saptamada sırasıyla %82 ve %92’ye varan doğruluk oranıyla oldukça güvenilir bir yöntemdir [60]. Halihazırda, vajen kanserlerinde PET/MRG’nin rolünü araştıran bir çalışma bulunmamaktadır.

Vulva Kanseri

Vulva kanseri, dünya genelinde, jinekolojik kanserlerin %5’ini oluşturur. Daha çok, menopoz sonrasında (65-75 yaş arasında) görülmekle birlikte, genç yaşta tanı alan olgu sayısının giderek arttığı gözlenmiştir [1]. Dünya Sağlık Örgütü’nün bir alt kuruluşu olan ‘Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı’nın 2020’de küresel kanser yüküne ilişkin çalışmasında, ülkemizde 286 yeni olgu saptanmış olup tüm kanser türleri içinde %0,12 oranında görülmektedir [9].

Skuamöz hücreli karsinom, vulva kanserinin en sık görülen (%70) histolojik alt tipidir. Bunu sırasıyla melanom, adenokanser, bazal hücreli kanser ve sarkom takip eder. Genç olguların yaklaşık %50’sinde insan papilloma virüsü tip 16 veya 18 pozitifliği vardır. Tümör, gençlerde multifokal veya multisentrik iken yaşlılarda genellikle unifokaldir [59].

Vulva kanseri, %40 labium majus, %20 labium minus, %10 klitoris kökenlidir. Perine ve diğer bölgeler seyrek tutulur. Öncelikle lenfatik sistem yoluyla yayılır. Vulvadan lenfatik drenaj paterni, yüzeyel inguinal LN’lerden, derin inguinal LN’lere ve sonrasında pelvik LN’lere doğru aşamalı bir yol izler.

Vulva kanseri cerrahi olarak evrelendirilir. Evreleme, 2009 yılında FIGO tarafından yeniden düzenlenmiştir. Güncel tedavi ilkeleri hastanın yaşına, performansına, hastalığın evresine, tümörün yaygınlığına, LN tutulumuna ve lezyonun yerine göre belirlenir [59].

Vulva Kanserinde PET/MRG

2010 yılında yapılan ve 20 hastayı kapsayan retrospektif bir çalışmada, preoperatif kontrastlı standart MRG’nin, olguların %85’inde, vulva kanseri evrelemesinin doğruluğunu artırdığı belirlenmiştir [61]. PET/MRG’nin potansiyel rolünün değerlendirildiği, sadece vulvar kanserli hastalar üzerinde yapılmış bir çalışma henüz yoktur. Diğer yandan, çeşitli tip jinekolojik kanserleri olan 71 kadını kapsayan, 2018 yılına ait bir çalışmada, Sawicki ve ark. [62] PET/MRG’nin, tek başına MRG ile karşılaştırıldığında, vulvar kanser nükslerinin %100’ünü ve vajinal kanser nükslerinin %84’ünü doğru şekilde tanımladığını saptamıştır (Resim 14) [62].

References

1Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Laversanne M, Soerjomataram I, Jemal A, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.CA Cancer J Clin. 2021; 71: 209-49.

2Umutlu L, Beyer T, Grueneisen JS, Rischpler C, Quick HH, Veit-Haibach P, et al. Whole-body [18F]-FDG-PET/MRI for oncology: a consensus recommendation.Rofo. 2019; 191: 68-76. English.

3Virarkar M, Vulasala SS, Calimano-Ramirez L, Singh A, Lall C, Bhosale P. Current update on PET/MRI in gynecological malignancies-a review of the literature.Curr Oncol. 2023; 30: 1077-105.

4Nguyen NC, Beriwal S, Moon CH, D’Ardenne N, Mountz JM, Furlan A, et al. Diagnostic Value of FDG PET/MRI in Females with pelvic malignancy-a systematic review of the literature.Front Oncol. 2020; 10: 519440.

5Sadowski EA, Pirasteh A, McMillan AB, Fowler KJ, Kusmirek JE. PET/MR imaging in gynecologic cancer: tips for differentiating normal gynecologic anatomy and benign pathology versus cancer.Abdom Radiol (NY). 2022; 47: 3189-204.

6Nie J, Zhang J, Gao J, Guo L, Zhou H, Hu Y, et al. Diagnostic role of 18F-FDG PET/MRI in patients with gynecological malignancies of the pelvis: a systematic review and meta-analysis.PLoS One. 2017; 12: e0175401. Erratum in: PLoS One. 2018; 13: e0202314.

7Virarkar M, Devine C, Bassett R Jr, Javadi S, Faria SC, Bhosale P. Update on diagnostic performance of PET/MRI in gynecological malignancies: a systematic review and meta-analysis.J Belg Soc Radiol. 2020; 104: 4.

8Virarkar M, Ganeshan D, Devine C, Bassett R Jr, Kuchana V, Bhosale P. Diagnostic value of PET/CT versus PET/MRI in gynecological malignancies of the pelvis: a meta-analysis.Clin Imaging. 2020; 60: 53-61.

9GLOBOCAN 2020: Turkey World Health Organization International Agency for Research on Cancer: Global Cancer Observatory; 2020. Accessed date: 2 May, 2021.

10Sorosky JI. Endometrial cancer.Obstet Gynecol. 2008; 111: 436-47.

11Maheshwari E, Nougaret S, Stein EB, Rauch GM, Hwang KP, Stafford RJ, et al. Update on MRI in evaluation and treatment of endometrial cancer.Radiographics. 2022; 42: 2112-30.

12Nougaret S, Horta M, Sala E, Lakhman Y, Thomassin-Naggara I, Kido A, et al. Endometrial cancer MRI staging: updated guidelines of the European Society of Urogenital Radiology.Eur Radiol. 2019; 29: 792-805.

13Berek JS, Matias-Guiu X, Creutzberg C, Fotopoulou C, Gaffney D, Kehoe S, et al. Endometrial Cancer Staging Subcommittee, FIGO Women’s Cancer Committee. FIGO staging of endometrial cancer: 2023.Int J Gynaecol Obstet. 2023; 162: 383-94.

14Del Carmen MG, Boruta DM 2nd, Schorge JO. Recurrent endometrial cancer.Clin Obstet Gynecol. 2011; 54: 266-77.

15Kitajima K, Suenaga Y, Ueno Y, Kanda T, Maeda T, Takahashi S, et al. Value of fusion of PET and MRI for staging of endometrial cancer: comparison with ¹F-FDG contrast-enhanced PET/CT and dynamic contrast-enhanced pelvic MRI. Eur J Radiol. 2013; 82: 1672-6.

16Yu Y, Zhang L, Sultana B, Wang B, Sun H. Diagnostic value of integratedF-FDG PET/MRI for staging of endometrial carcinoma: comparison with PET/CT. BMC Cancer. 2022; 22: 947.

17Ironi G, Mapelli P, Bergamini A, Fallanca F, Candotti G, Gnasso C, et al. Hybrid PET/MRI in staging endometrial cancer: diagnostic and predictive value in a prospective cohort.Clin Nucl Med. 2022; 47: e221-e9.

18Legge F, Restaino S, Leone L, Carone V, Ronsini C, Di Fiore GLM, et al. Clinical outcome of recurrent endometrial cancer: analysis of post-relapse survival by pattern of recurrence and secondary treatment.Int J Gynecol Cancer. 2020; 30: 193-200.

19Shih IL, Yen RF, Chen CA, Chen BB, Wei SY, Chang WC, et al. Standardized uptake value and apparent diffusion coefficient of endometrial cancer evaluated with integrated whole-body PET/MR: Correlation with pathological prognostic factors.J Magn Reson Imaging. 2015; 42: 1723-32.

20Tsuyoshi H, Tsujikawa T, Yamada S, Okazawa H, Yoshida Y. Diagnostic value ofF-FDG PET/MRI for staging in patients with endometrial cancer. Cancer Imaging. 2020; 20: 75.

21Bhatla N, Singhal S, Dhamija E, Mathur S, Natarajan J, Maheshwari A. Implications of the revised cervical cancer FIGO staging system.Indian J Med Res. 2021; 154: 273-83.

22Mohan N, V J, Prahladan A, K R. Impact of incorporating Magnetic Resonance Imaging in FIGO Staging of Primary Carcinoma Cervix: Experience from a tertiary cancer center.Asia Pac J Clin Oncol. 2022; 18: 465-72.

23Moore DH. Cervical cancer.Obstet Gynecol. 2006; 107: 1152-61.

24Hricak H, Gatsonis C, Chi DS, Amendola MA, Brandt K, Schwartz LH, et al. Role of imaging in pretreatment evaluation of early invasive cervical cancer: results of the intergroup study American College of Radiology Imaging Network 6651-Gynecologic Oncology Group 183.J Clin Oncol. 2005; 23: 9329-37.

25Xiao M, Yan B, Li Y, Lu J, Qiang J. Diagnostic performance of MR imaging in evaluating prognostic factors in patients with cervical cancer: a meta-analysis.Eur Radiol. 2020; 30: 1405-18.

26Thomeer MG, Gerestein C, Spronk S, van Doorn HC, van der Ham E, Hunink MG. Clinical examination versus magnetic resonance imaging in the pretreatment staging of cervical carcinoma: systematic review and meta-analysis.Eur Radiol. 2013; 23: 2005-18.

27Woo S, Suh CH, Kim SY, Cho JY, Kim SH. Magnetic resonance imaging for detection of parametrial invasion in cervical cancer: An updated systematic review and meta-analysis of the literature between 2012 and 2016.Eur Radiol. 2018; 28: 530-41.

28Epstein E, Testa A, Gaurilcikas A, Di Legge A, Ameye L, Atstupenaite V, et al. Early-stage cervical cancer: tumor delineation by magnetic resonance imaging and ultrasound - a European multicenter trial.Gynecol Oncol. 2013; 128: 449-53.

29Choi HJ, Ju W, Myung SK, Kim Y. Diagnostic performance of computer tomography, magnetic resonance imaging, and positron emission tomography or positron emission tomography/computer tomography for detection of metastatic lymph nodes in patients with cervical cancer: meta-analysis.Cancer Sci. 2010; 101: 1471-9.

30Nazir A, Matthews R, Chimpiri AR, Henretta M, Varughese J, Franceschi D. Fluorodeoxyglucose positron-emission tomography-magnetic resonance hybrid imaging: An emerging tool for staging of cancer of the uterine cervix.World J Nucl Med. 2020; 20: 150-5.

31Tsuyoshi H, Tsujikawa T, Yamada S, Okazawa H, Yoshida Y. Diagnostic value ofF-FDG PET/MRI for revised 2018 FIGO staging in patients with cervical cancer. Diagnostics (Basel). 2021; 11: 202.

32Koh WJ, Abu-Rustum NR, Bean S, Bradley K, Campos SM, Cho KR, et al. Cervical cancer, version 3.2019, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.J Natl Compr Canc Netw. 2019; 17: 64-84.

33Manganaro L, Lakhman Y, Bharwani N, Gui B, Gigli S, Vinci V, et al. Staging, recurrence and follow-up of uterine cervical cancer using MRI: Updated Guidelines of the European Society of Urogenital Radiology after revised FIGO staging 2018.Eur Radiol. 2021; 31: 7802-16. Erratum in: Eur Radiol. 2022; 32: 738.

34Sarabhai T, Schaarschmidt BM, Wetter A, Kirchner J, Aktas B, Forsting M, et al. Comparison ofF-FDG PET/MRI and MRI for pre-therapeutic tumor staging of patients with primary cancer of the uterine cervix. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018; 45: 67-76.

35Kitajima K, Suenaga Y, Ueno Y, Kanda T, Maeda T, Deguchi M, et al. Fusion of PET and MRI for staging of uterine cervical cancer: comparison with contrast-enhanced (18)F-FDG PET/CT and pelvic MRI.Clin Imaging. 2014; 38: 464-9.

36Marth C, Landoni F, Mahner S, McCormack M, Gonzalez-Martin A, Colombo N, et al. Cervical cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.Ann Oncol. 2017; 28 (Suppl 4): iv72-iv83. Erratum in: Ann Oncol. 2018; 29(Suppl 4): iv262.

37Steiner A, Narva S, Rinta-Kiikka I, Hietanen S, Hynninen J, Virtanen J. Diagnostic efficiency of whole-bodyF-FDG PET/MRI, MRI alone, and SUV and ADC values in staging of primary uterine cervical cancer. Cancer Imaging. 2021; 21: 16.

38Kim SK, Choi HJ, Park SY, Lee HY, Seo SS, Yoo CW, et al. Additional value of MR/PET fusion compared with PET/CT in the detection of lymph node metastases in cervical cancer patients.Eur J Cancer. 2009; 45: 2103-9.

39Anner P, Mayerhöfer M, Wadsak W, Geleff S, Dudczak R, Haug A, et al. [F]FDG-PET/CT and MRI for initial pelvic lymph node staging in patients with cervical carcinoma: The potential usefulness of [F]FDG-PET/MRI. Oncol Lett. 2018; 15: 3951-6.

40Adam JA, Loft A, Chargari C, Delgado Bolton RC, Kidd E, Schöder H, et al. EANM/SNMMI practice guideline for [F]FDG PET/CT external beam radiotherapy treatment planning in uterine cervical cancer v1.0. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2021; 48: 1188-99.

41Ahangari S, Hansen NL, Olin AB, Nøttrup TJ, Ryssel H, Berthelsen AK, et al. Toward PET/MRI as one-stop shop for radiotherapy planning in cervical cancer patients.Acta Oncol. 2021; 60: 1045-53.

42Sanei Sistani S, Parooie F, Salarzaei M. Diagnostic accuracy of 18F-FDG-PET/CT and MRI in predicting the tumor response in locally advanced cervical carcinoma treated by chemoradiotherapy: a meta-analysis.Contrast Media Mol Imaging. 2021; 2021: 8874990.

43Sarabhai T, Tschischka A, Stebner V, Nensa F, Wetter A, Kimmig R, et al. Simultaneous multiparametric PET/MRI for the assessment of therapeutic response to chemotherapy or concurrent chemoradiotherapy of cervical cancer patients: Preliminary results.Clin Imaging. 2018; 49: 163-8.

44Brandmaier P, Purz S, Bremicker K, Höckel M, Barthel H, Kluge R, et al. Simultaneous [18F]FDG-PET/MRI: correlation of apparent diffusion coefficient (ADC) and standardized uptake value (SUV) in primary and recurrent cervical cancer.PLoS One. 2015; 10: e0141684.

45Meyer HJ, Purz S, Sabri O, Surov A. Cervical cancer: associations between metabolic parameters and whole lesion histogram analysis derived from simultaneousF-FDG-PET/MRI. Contrast Media Mol Imaging. 2018; 2018: 5063285.

46Grueneisen J, Schaarschmidt BM, Heubner M, Aktas B, Kinner S, Forsting M, et al. Integrated PET/MRI for whole-body staging of patients with primary cervical cancer: preliminary results.Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2015; 42: 1814-24.

47Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix uteri.Int J Gynaecol Obstet. 2018; 143 (Suppl 2): 22-36. Erratum in: Int J Gynaecol Obstet. 2024; 164: 1229-30.

48Stojiljkovic M, Sobic Saranovic D, Odalovic S, Popovic M, Petrovic J, Rankovic N, et al. FDG PET-CT as an important diagnostic tool and prognostic marker in suspected recurrent cervical carcinoma after radiotherapy: comparison with MRI.Radiol Oncol. 2022; 56: 453-60.

49Doubeni CA, Doubeni AR, Myers AE. Diagnosis and management of ovarian cancer.Am Fam Physician. 2016; 93: 937-44.

50Berek JS, Renz M, Kehoe S, Kumar L, Friedlander M. Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum: 2021 update.Int J Gynaecol Obstet. 2021; 155 (Suppl 1): 61-85.

51Nougaret S, Addley HC, Colombo PE, Fujii S, Al Sharif SS, Tirumani SH, et al. Ovarian carcinomatosis: how the radiologist can help plan the surgical approach.Radiographics. 2012; 32: 1775-800; discussion 1800-3.

52Virarkar M, Ganeshan D, Gulati AT, Palmquist S, Iyer R, Bhosale P. Diagnostic performance of PET/CT and PET/MR in the management of ovarian carcinoma-a literature review.Abdom Radiol (NY). 2021; 46: 2323-49.

53Grueneisen J, Schaarschmidt BM, Beiderwellen K, Schulze-Hagen A, Heubner M, Kinner S, et al. Diagnostic value of diffusion-weighted imaging in simultaneous 18F-FDG PET/MR imaging for whole-body staging of women with pelvic malignancies.J Nucl Med. 2014; 55: 1930-5.

54Queiroz MA, Kubik-Huch RA, Hauser N, Freiwald-Chilla B, von Schulthess G, Froehlich JM, et al. PET/MRI and PET/CT in advanced gynaecological tumours: initial experience and comparison.Eur Radiol. 2015; 25: 2222-30.

55Tsuyoshi H, Tsujikawa T, Yamada S, Okazawa H, Yoshida Y. Diagnostic value of [F]FDG PET/MRI for staging in patients with ovarian cancer. EJNMMI Res. 2020; 10: 117.

56Rajamohan N, Goenka AH. Beyond theAJR: FDG PET/MRI has the potential to improve the detection of peritoneal carcinomatosis compared with standard-of-care imaging. AJR Am J Roentgenol. 2022; 219: 845.

57Furtado FS, Wu MZ, Esfahani SA, Ferrone CR, Blaszkowsky LS, Clark JW, et al. Positron emission tomography/magnetic resonance imaging (PET/MRI) versus the standard of care imaging in the diagnosis of peritoneal carcinomatosis.Ann Surg. 2023; 277: e893-e9.

58Jónsdóttir B, Ripoll MA, Bergman A, Silins I, Poromaa IS, Ahlström H, et al. Validation ofF-FDG PET/MRI and diffusion-weighted MRI for estimating the extent of peritoneal carcinomatosis in ovarian and endometrial cancer -a pilot study. Cancer Imaging. 2021; 21: 34.

59Chow L, Tsui BQ, Bahrami S, Masamed R, Memarzadeh S, Raman SS, et al. Gynecologic tumor board: a radiologist’s guide to vulvar and vaginal malignancies.Abdom Radiol (NY). 2021; 46: 5669-86.

60Gardner CS, Sunil J, Klopp AH, Devine CE, Sagebiel T, Viswanathan C, et al. Primary vaginal cancer: role of MRI in diagnosis, staging and treatment.Br J Radiol.2015; 88: 20150033.

61Kataoka MY, Sala E, Baldwin P, Reinhold C, Farhadi A, Hudolin T, et al. The accuracy of magnetic resonance imaging in staging of vulvar cancer: a retrospective multi-centre study.Gynecol Oncol. 2010; 117: 82-7.

62Sawicki LM, Kirchner J, Grueneisen J, Ruhlmann V, Aktas B, Schaarschmidt BM, et al. Comparison ofF-FDG PET/MRI and MRI alone for whole-body staging and potential impact on therapeutic management of women with suspected recurrent pelvic cancer: a follow-up study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2018; 45: 622-9.

Jinekolojik Kanserlerde PET/MRG: Ne Kadar Yardımcı?

ÖZ

GİRİŞ

References