ÖZ

Antepartum ve postpartum dönemde meydana gelebilecek obstetrik nedenli acil patolojilerin ayırıcı tanısında radyolojik görüntüleme kritik öneme sahiptir. Ancak etyolojide oldukça fazla patoloji yer aldığı için görüntülemeyi gerçekleştiren radyoloğun bilgili ve tecrübeli olması elzemdir. Bu derlemede, gebeliğin dönemlerine göre obstetrik acil patolojilerin gruplandırılması ve tanısal görüntüleme bulgularının vurgulanması amaçlanmıştır.

GİRİŞ

Gebeliğin tüm dönemlerinde ve postpartum evrede görülen obstetrik acil patolojiler, en sık pelvik ağrı ve vajinal kanama şikayetlerine neden olmaktadır. Klinik öykü, fizik muayene ve laboratuvar verilerine ek olarak bu hastalarda ultrasonografi (US) başta olmak üzere radyolojik değerlendirme esastır. Bu nedenle, radyoloğun gebelik döneminde görülebilecek normal ve anormal görüntüleme bulgularının yanı sıra antenatal ve postnatal dönemde gelişebilecek komplikasyonlara da aşina olması gerekmektedir. Pelvik US transabdominal veya transvajinal yaklaşımla yapılabilir. Transvajinal muayene yüksek rezolüsyon sağlayarak endometrial kavitenin daha detaylı değerlendirilmesine olanak tanırken, transabdominal yolla pelvis dışındaki serbest sıvı veya hemoperitonyumun da görüntülenebildiği, daha geniş bir tarama alanı sağlanabilir. Ek olarak uterus boyutlarının arttığı dönemlerde transabdominal yaklaşım overlerin daha iyi görüntülenmesini sağlayabilir [1-4]. Bu derlemede; obstetrik nedenli acil patolojilerin, erken antenatal dönemden postnatal döneme doğru meydana geliş sırasıyla, görüntüleme bulguları ve taklitçileri anlatılacaktır.

İLK TRİMESTER ACİLLERİ

Bu dönemde akut ağrı ve kanama ile başvuran gebe bir hastanın ayırıcı tanısında normal erken dönem intrauterin gebelik, spontan abortus, molar gebelik ve ektopik gebelik düşünülmelidir [5].

Subkoryonik Hematom (Perigestasyonel Hemoraji)

Gebelikte en sık görülen intrauterin hematom türü olan subkoryonik hematom (SKH), gestasyonel kese (GK) ile uterus arasında gelişen kanamaları temsil eder. SKH’lar için ilk trimesterde perigestasyonel hemoraji terimi de sık olarak kullanılmaktadır. Koryon frondozumda (KF) yer alan trofoblastların, koryon ve desidua bazalis tabakaları arasına sızan kan nedeniyle uterus duvarından kısmen ayrılmasıyla ortaya çıkmaktadır. Gebeliğin ilk trimesterinde genellikle vajinal kanama ile ortaya çıkan SKH insidansı literatürde %0,46-22 arasında değişken sıklıkta bildirilmekle birlikte genellikle %18-22 arasında olduğu saptanmıştır [2, 6]. US’de en sık görülen bulgu; GK’yi kısmen, hilal şeklinde saran ve koryonun dış tarafında bulunan, hipoekoik veya anekoik oval şekilli sıvı koleksiyonudur (Resim 1). Akut dönemde hiperekoik görülebilir ve komşuluğunda yer alan koryondan ayırt etmek zor olabilir. Subakut-kronik döneme ilerledikçe ekojenitesi zamanla azalır. SKH, GK çevresini %20’den az sarıyorsa küçük, %20-50’si kadar sarıyorsa ise orta büyüklükte, %50’sinden fazla sarıyorsa ise büyük olarak derecelendirilerek raporlarda belirtilmelidir. Olguların %90-95’inde hematom spontan çözülerek 1-2 hafta içerisinde kaybolur. Bu nedenle klinik önemi tartışılsa da erken gebelik döneminde özellikle büyük SKH’ların düşük riskini önemli ölçüde artırabildiğini gösteren fazlaca çalışma bulunmaktadır. SKH’da gebelik başarısızlığını artıran kötü prognostik bulgular; büyük boyutlu hematom (KF’nin >%50 ayrılması), deforme ve inferior yerleşimli GK, fetal bradikardi, internal servikal ostiuma kadar uzanan koleksiyon ve internal ostiumda açılma varlığıdır [6-8]. Dolayısıyla US incelemede hematom boyutlarının yanı sıra kese ve hematom lokalizasyonu ile fetal kardiyak aktivite de değerlendirilmelidir. Ayrıca tanı anında gestasyon yaşı ne kadar küçükse gebelik kaybı olasılığı o derece fazladır [8].

Ektopik Gebelik

Fertilize oositin ya da embriyonun uterin kavite dışına implantasyonu sonucu meydana gelir. Tüm ektopik gebeliklerin %95’i Fallop tüplerinde yerleşimlidir. Bunların da %70 kadarı tüpün ampulla (en sık yerleşim) segmentinde bulunmaktadır [9]. Ektopik gebelik keselerinin yerleşim gösterdiği ekstrauterin yerleşimler ve görülme sıklıkları Resim 2’de verilmiştir. Spontan gebeliklerde %1-2 oranında görülmekle birlikte yardımcı üreme teknikleri kullanılan gebeliklerde görülme sıklığı 4 kat artar [10]. İlk trimester maternal mortalite ve kanamalarının önde gelen nedenidir. Erken gebelik dönemindeki maternal mortalitelerinin %6’sını oluşturmaktadır. İleri anne yaşı, pelvik inflamatuar hastalık, geçmişte ektopik gebelik öyküsü, geçirilmiş jinekolojik cerrahi varlığı, mevcut rahim içi araç, endometriozis ve in vitro fertilizasyon önemli risk faktörlerindendir [11].

Hafif pelvik ağrı ve erken gebelik döneminde kanama ile başvuran hastalarda serum beta insan koryonik gonadotropin (hCG) titreleri seri ölçümlerde normal gebeliklere göre daha yavaş artış gösteriyor ve gestasyon yaşının gerisinde kalıyorsa öncelikle ektopik gebeliğin dışlanması gerekir [12]. Beta hCG değerleri 1500-2000 mIU/mL’nin üzerinde ise intrauterin GK, %69-99 duyarlılık ve %84-99,9 özgüllük ile transvajinal US’de tespit edilebilmektedir [9]. US, ektopik gebelik tanısının yanı sıra yerleşim, GK boyutları, fetal kardiyak aktivite ve olası rüptür bulgularını değerlendirilerek tedavi planında kılavuzluk eder.

US’de en sık ekstraovaryan yerleşimli adneksiyel kistik ya da solid kitle olarak izlenir. Ekstrauterin kesede yolk sac ve embriyo bulunabilir. Anormal bir uterusta (septat veya bikornuat uterus gibi) normal bir intrauterin gebeliğin intersitisiyel gebelik olarak yanlış yorumlanmasından kaçınmak için dikkatli olunmalıdır. Uterin kavite boş (implante GK izlenmiyor) ise erken haftada intrauterin gebelik, spontan abortus veya ektopik gebelik düşünülebilir. Buna ek olarak, ektopik gebeliği olan hastaların %20’sinde endometriyal kavitede düzensiz ve ince duvarlı bir sıvı koleksiyonu yani “psödogestasyonel kese” görülebileceği akılda bulundurulmalıdır [13]. Tubal ektopik gebeliklerde; fallop tüpünde dilatasyon ve duvarında kalınlaşma meydana gelir ve tanı koydurucu hiperekoik tubal halka işareti ortaya çıkar (%68-78) (Resim 3). Renkli Doppler US’de (RDUS), ekstrauterin yerleşimli olan kesede periferal yoğun hipervasküler halka (“ateş halkası” işareti) görülebilir. Ayrıca rüptüre olan olgularda Douglas’ta hiperekoik sıvı (hemoperitonyum) izlenebilir ve ektopik gebelik olgularının %15’inde US ile saptanabilen tek bulgu olabilir. Hemorajik kist rüptüründe de hiperekoik pelvik sıvı görülmekle birlikte ektopik gebelik için %93 oranında pozitif öngörü değeri bulunmaktadır [13-15]. Ektopik gebelik olgularının az bir kısmında görülen ekstrauterin GK içerisindeki fetal kardiyak aktivitenin ise %100 spesifitesi bulunmaktadır [15].

Tubanın intramural segmentine yerleşen intersitisyel gebelikler, tüm ektopik gebeliklerin %3’ünü oluşturmakla birlikte yardımcı üreme tekniklerine yönelim nedeniyle sıklığı günden güne artmaktadır. İntersitisyel yerleşimli GK’yı çevreleyen myometrium tabakasının ince oluşu ve vasküler yapılara yakın komşuluk nedeniyle mortalitesi yüksek hemorajiler ve/veya uterus rüptürü riski çok artmıştır [15, 16]. US’de en temel bulgusu 5 mm’den ince myometrium tabakası ile çevrelenen, fundus kesimi lateralinde intrauterin ekzantrik yerleşimli kesedir (Resim 4A). En spesifik bulgusu ise endometrial kaviteden intersitisiyel keseye uzanan ince ve hiperekoik intersitisiyel çizgi işaretidir (sensitivite %80; spesifite %98). Ayrıca RDUS incelemede etkilenen taraf uterin boynuzda asimetrik yoğun trofoblastik kan akımı (düşük dirençli akım) saptanabilir (Resim 4B) [14-16]. İntersitisiyel veya sezaryen skarında (Resim 5) yerleşen ektopik gebelikler nadiren normal intrauterin gebelik olarak yanlış tanı alabildiğinden sonografide değerli olan tipik bulgular dikkatli değerlendirilmelidir [15].

Ayırıcı tanıda dikkat edilmesi gereken bir durum da angular gebeliklerdir. Angular gebelikler, intersitisiyel ektopik gebeliklere göre daha medialde yerleşimli olup (Round ligaman medialinde) ekzantrik yerleşimli intrauterin gebelik olarak kabul edilirler. Angular gebelikler genellikle terme ulaşarak canlı doğumla sonuçlansa da spontan abortus (%40) ve uterin rüptür (%15) gibi komplikasyonların riski yüksektir. Septat, bikornuat veya rudimenter hornlu unikornuat tipte uterus anomalisi durumlarında meydana gelirler. Kese çevresinde yer alan myometrium kalınlığı angular gebeliklerde 5 mm’den fazladır (Resim 6). Takip görüntülemelerde GK’nin endometrial kaviteye doğru büyümesi tanıda oldukça önemlidir [17].

Servikal gebelikler, abondan kanama potansiyeli nedeniyle tubal gebeliklerden daha kötü bir prognoza sahiptir. US incelemesi sırasında servikste GK görüldüğünde öncelikle servikal ektopik gebelik ya da devam eden bir abortusun ayrımı yapılmalıdır. Servikal gebeliğin karakteristik US bulguları; bazı olgularda alt uterin segmente de uzanım gösteren, çevresinde hiperekoik desidual reaksiyon izlenen GK’yi içeren serviksin boyutlarında artış ve uterusta kum saati görünümüdür. Ancak internal os genellikle kapalıdır. Benzer bulgular manyetik rezonans görüntüleme’de (MRG) de gösterilebilir (Resim 7A). RDUS ile kese etrafındaki hipervasküler halkanın görülmesi ve fetal kalp atımının kanıtlanması abortusu ekarte eder. Ayrımın yapılamadığı durumlarda hastanın hemodinamik parametreleri normalse 2-3 gün US takibi yapılabilir. Takiplerde kese şekli ve konumundaki değişiklikler abortus lehine değerlendirilir. Ek olarak yumuşak prob manevrası ile kesenin yer değiştirmesi de (“kayan kese” işareti) abortusa işaret eder [15, 18].

Abdominal yerleşimli ektopik gebelikler son derece nadir olup tüm ektopik gebeliklerin %1’inden azını oluşturmaktadır (Resim 7B).

Ektopik gebelikle bir arada bulunan normal bir intrauterin GK varlığı heterotopik gebelik olarak adlandırılır. Genel popülasyonda sıklığı 1/400 ile 1/30.000 spontan gebelik arasında bildirilmekteyken; yardımcı üreme teknikleri uygulanan hastalarda sıklık 1/100’e kadar yükselmektedir [13, 19]. Birden fazla embriyo transfer işlemi yapılanlarda ve tubal hastalık geçmişi olanlarda risk yüksektir. US’de normal bir intrauterin GK’ye eşlik eden sıklıkla tubal yerleşimli ektopik gebelik gösterilebilir. Ayrıca çift korpus luteum görülen hastalarda heterotopik gebelik riski 125 kat arttığından; intrauterin gebeliğe eşlik eden iki veya daha fazla korpus luteumun tespiti, her iki adneksin dikkatli değerlendirilmesini gerektirir [19].

Adnekslerde ektopik gebelik ile karışabilecek en yaygın oluşum korpus luteum kistidir. İki durumda da RDUS’de “ateş halkası” görünümü izlenir (Resim 8). Korpus luteum kistinin over parankimi içerisinde veya overden ekzofitik uzanımlı olarak; ektopik gebeliklerin büyük çoğunluğunun ise tuba içerisinde görüldüğünü unutmamak gerekir. Overde anekoik içerikli, hafifçe kalın ve hipoekoik duvara sahip bir kistin korpus luteum olma olasılığı çok yüksektir. Ektopik gebeliğin duvarı korpus luteuma göre daha hiperekoiktir. Transvajinal US bakısında prob ile kist üzerine hafif bir baskı yapıldığında kistin overle birlikte hareket etmesi korpus luteuma işaret eder. Ektopik gebelik ise ekstraovaryan olması nedeniyle overden ayrık hareket eder [13, 20].

Tedavi seçenekleri arasında sistemik metotreksat, ektopik gebeliğe lokal potasyum klorür veya metotreksat enjeksiyonu ve cerrahi rezeksiyon yer alır. Tedavi seçimi klinik bulguların netliğine, doğurganlığın korunup korunmayacağına ve komorbid hastalıklara bağlı olarak değişmektedir [16].

GEÇ DÖNEM OBSTETRİK ACİLLER

Uterin Rüptür ve Ayrılma (Dehisans)

Uterin rüptür, serozayı da içeren uterus duvar tabakalarının tam kat yırtılmasıdır ve böylece endometrial kavite ile peritoneal boşluklar doğrudan ilişkili hale gelir. Nadir görülen ancak anne ve fetüs için mortalitesi yüksek, en korkulan obstetrik acil durumlardandır. İnsidansı 1000 canlı doğumda 0,5 civarındayken sezaryen doğum öyküsü olanlarda 1000’de 1,7-2 civarına yükselir. Daha önce iki kez sezaryen doğum öyküsü olan kadınlarda rüptür riski yalnızca tek sezaryen doğumu olanlara göre 5 kat artmıştır. Ayrıca daha önce klasik ve T-şeklinde sezaryen kesisi yapılan kadınlarda rüptür prevalansı alt uterin kesi yapılanlara göre daha yüksektir. Sezaryen doğum öyküsü (uterusta skar) dışında diğer risk faktörleri arasında geçirilmiş uterin cerrahi (myomektomi), konjenital uterin malformasyonlar, fetal malprezentasyon ve doğum sırasında oluşabilecek distosi yer almaktadır. Genellikle üçüncü trimesterde, doğum sırasında ya da postpartum erken dönemde (Resim 9) ortaya çıkmaktadır [21, 22].

Uterus rüptürleri nadiren travma sonrasında ya da iyatrojenik olarak (örneğin; gebelik komplikasyonlarının tedavisi ya da ilk trimesterde gebelik sonlandırılması amacıyla yapılan dilatasyon ve küretaj işlemlerini takiben) de görülebilmektedir (Resim 10 ve Resim 11). Travmatik rüptürlerin prognozu non-travmatik rüptürlere göre daha kötüdür. Gebelik esnasındaki rüptürlerin neredeyse tamamı fetal mortalite ile sonuçlandığından ve maternal mortalite oranları %10’a ulaşabildiğinden hızlı tanı son derece önemlidir [22].

Uterin dehisans ise sadece endometrium ve myometrium tabakalarında ayrılma (inkomplet rüptür) sonucu oluşur ve eski sezaryen skarında ortaya çıkmaktadır. Seroza ve amniotik membranlar intakttır. Genellikle mortal komplikasyonlara neden olmaz [23].

Görüntülemede ilk tercih US olmalıdır. Amniyon kesesinin peritoneal kaviteye uzanan kısmı, endometrial veya miyometrial defekt, ekstrauterin hematom veya hemoperitoneum değerlendirilir. Uterin dehisansta fetal yapıların peritoneal kaviteye çıkmadığı görülebilir; minimal hemoperitoneum saptanabilir. Aksine uterus rüptürü fazla miktarda hemoperitoneuma neden olur (Resim 11B) ve fetal yapıların peritoneal boşluk içerisinde yer aldığı, uterusun boş olduğu görüntülenebilir [3, 21, 24]. Ehil ellerde US’de rüptür lokalizasyonunda serozaya kadar uzanan anterior hipo-anekoik devamsızlık hattı gösterilebilir [25]. RDUS’da defekt bölgesinde vaskülarite azalmıştır [9].

Ultrasonografi’de dehisans ile normal skar görünümünü ayırt edebilmek zordur. Kliniği uyumlu hastalarda serbest sıvı, büyük mesane flep hematomu (>5 cm) ya da pelvik hematom varlığı, plevral efüzyon ve bağırsak distansiyonu dehisans lehinedir. Pelvik MRG, serozanın sağlam olduğu rahatlıkla gösterdiğinden dehisans ile uterin rüptür ayrımında US ve bilgisayarlı tomografi’den (BT) daha başarılıdır (Resim 12). Rüptür olgularında acil sezaryen ve cerrahi onarım gerektiğinden dehisanstan ayrım önemlidir. Dehisans durumunda genellikle konservatif tedavi yeterlidir [24].

Pelvik MRG’de ayrıca T2 ağırlıklı görüntülerde kasla izointens myometrium yırtığını, rüptür durumlarında bu defektten peritoneal kaviteye uzanan fetal yapıları ve T1 ağırlıklı görüntülerde hiperintens hemoperitoneumu, mesane flep hematomunu (genellikle dehisans ile ilişkilidir) görüntülemek mümkündür [26]. Acil servisteki ulaşılabilirlik sorunları, hastanın hemodinamisinin uzun tarama süresi için elverişsiz olması gibi nedenlerle MRG yapılamıyorsa, gebelik döneminde anne açısından fayda-zarar potansiyeli değerlendirilerek BT kullanımı düşünülmelidir. BT, genellikle doğum sonrası dönemde tercih edilen yöntemdir ve pnömoperitoneum veya uterus rüptürüyle ilişkili apselerin tespitinde diğer görüntüleme yöntemlerine kıyasla daha yüksek duyarlılık gösterir. Ayrıca farklı planlardaki rekonstrüksiyonlar uterustaki hipodens defekt lokalizasyonunu belirlemede faydalıdır [25-27].

Servikal Açılma ve Servikal Yetmezlik

Servikal yetmezlik, ikinci trimesterde gebelik kaybının en sık nedenlerden biridir. Klinikte ağrı ya da başka doğum belirtisi olmaksızın servikste açılmaya bağlı erken doğum eylemi ile kendini gösterir. Ayrıca oligohidramniyozla sonuçlanan erken membran rüptürüyle de ortaya çıkabilir [3, 28]. Servikal yetmezlik, hikayesinde önceki gebelik ya da gebeliklerde, ikinci trimesterde çocuk kaybı tanımlayan hastalarda çoğunlukla retrospektif olarak konulmaktadır.

Serviks, ikinci trimester detaylı US taramasında rutinde değerlendirilmesi gereken parametrelerden biridir. Serviks uzunluğu, endoservikal kanal boyunca internal ve eksternal servikal os arasında kalan mesafenin sagittal planda, uzun aksta ölçülmesiyle belirlenir. Transvajinal US ile daha gerçeğe yakın sonuçlar elde edilir. İkinci trimesterde, 16-24. gestasyon haftaları arasında 2,5 cm’den kısa ölçümler servikal kanalda kısalma olarak belirtilmelidir. Bu haftalarda servikal uzunluk normalde 3 cm’nin üzerindedir. On altıncı-yirmi dördüncü gestasyon haftaları arasında 2,5 cm’den kısa ölçümler erken doğum riskini altı kat artırmaktadır.

Ultrasonografi incelemesinde fetal membranların genişlemiş internal ostiuma uzanması ve servikal kanalın kısalması servikal yetmezlik ya da açılmanın temel bulgularıdır. İnternal ostiuma uzanan fetal membranların görünümü prognozda kötüleşme sırasıyla “T”, “Y”, “V”, “U” şeklinde olabilir (Resim 13A); eğer eksternal ostium da açıldıysa, “kum saati” görünümü ortaya çıkar. Kapalı servikal segmentin ölçülebilen en kısa uzunluğu (fonksiyonel-kapalı serviks) erken doğum riskinin tahmininde en yararlı ölçümdür (Resim 13B). Gebelik boyunca, servikal kanaldaki dinamik yapı nedeniyle serviks uzunluğu haftalara göre farklılık göstermektedir. Gestasyonel hafta ilerledikçe beklenen ortalama serviks uzunluğu azalmaktadır [28-30]. Ek olarak, US inceleme sırasında Valsalva manevrası ya da uterin fundusa yapılacak basıyla servikal yetmezliğin sonografik bulguları daha belirgin hale gelebilir [30, 31].

Plasental Ayrılma (Ablasyo plasenta)

Plasentanın normal implantasyon bölgesinden doğum zamanından önce kısmen veya tamamen ayrılmasını ifade eder. Tüm gebeliklerin yaklaşık %1’inde ortaya çıkmaktadır [32]. Gestasyonun 24-26. haftaları arasında insidansı pik yapmaktadır [33]. Maternal hipertansiyon, geçirilmiş ablasyo plasenta öyküsü varlığı ve sigara kullanımı önde gelen risk faktörleridir. Bunlara ek olarak travma, ileri anne yaşı, multiparite ve trombofili durumları diğer risk faktörleridir [32-34]. Bu risk faktörleri spiral arterlerde rüptüre neden olur, retroplasental hematom ortaya çıkar ve plasenta bazal tabakası uterus duvarından ayrılır [34].

Klinik bulgular plasental ayrılmanın lokalizasyonu ve miktarına bağlı olarak değişkenlik göstermektedir. Asemptomatik olabileceği gibi ciddi maternal ve fetal komplikasyonlara neden olabilecek semptomatik ya da nadiren mortal olgular da görülebilir. Yaygın görülen klinik bulguları antepartum ağrılı (karın veya bel ağrısı) vajinal kanama, uterin hassasiyet-kasılmalar ve anormal fetal kalp hızı gibi fetal distres belirtileridir [35]. Fetüste intrauterin gelişme geriliğine, erken doğum eylemine ve ölüme neden olabilir. Fetal ölüm genellikle spiral arterlerin rüptürü veya retroplasental hematomun eksternal basısına bağlı gelişen plasental enfarktüs sonucunda izlenir. Vajinal kanama varlığı iyi prognostiktir; çünkü plasentaya baskı yaparak enfarkta neden olan retroplasental hematom miktarı azalır, fetal ölüm riski azalır. Maternal komplikasyonlar ise tüketim koagülopatisi, akut tübüler nekroz ve histerektomi riskidir [3, 22].

Plasental ayrılmanın temel US bulgusu periplasental hematomun gösterilmesidir. Akut veya subakut dönemde hematom genellikle komşuluğundaki plasenta ile izoekoik ya da hafif hiperekoik görünüme sahiptir ve plasental kalınlaşmayı (>5 cm) taklit eder. Kronik dönemde ise hematom hipoekoik veya anekoik olarak izlenir. Bu nedenle ablasyo plasenta tanısında US incelemelerinin duyarlılığı (%25) düşüktür [36]. Ayrıca az miktardaki retroplasental veya SKH’lar US’de gözden kaçırılabilir. Buna rağmen ablasyo plasenta bulguları mevcut olduğunda US incelemelerinin spesifitesi %92-96 olduğundan, şüphelenilen olgularda ilk tercih edilen görüntüleme yöntemi olmaya devam etmektedir [36, 37]. Negatif US bulguları plasental ayrılmanın varlığını dışlamamalıdır. Akut ve subakut retroplasental hematomlarda US probuyla hematom üzerine yapılacak hafif ve ardışık kompresyon manevraları tanıda faydalı olabilir. Ardışık kompresyon etkisiyle hematom içerisinde, plasentada olmayan bir miktar hareketlilik (jöle etkisi) gözlenir [32, 36].

Yerleşimine göre periplasental hematomlar dört tipe ayrılır (Resim 14). En yaygın görüleni marjinal SKH’dir (%57). Kanama plasenta bazal tabakası ile koryon arasında toplanır (Resim 15). Bunu takiben retroplasental hematomlar (%43) ikinci sıklıkta görülen tipleridir. Plasentanın bazal tabakası ile myometrium arasında yerleşerek plasentayı amniyon boşluğuna doğru myometriumdan ayırır. Miktarı 50 mL’den fazla olan veya plasentanın %50’sinden fazlasını myometriumdan ayıran retroplasental hematomlarda fetal prognoz kötüdür. Bunlar dışında nadir görülen preplasental (Resim 16) ve intraplasental hematomlar bulunmaktadır [33].

Ultrasonografi incelemelerinde retroplasental hematomla karışabilecek myometrial kontraksiyonlara dikkat edilmelidir. Ayrıca plasental koryoanjiomlar da gri skala US’de hematomu taklit edebilir. RDUS ile internal vaskülarizasyon gösterilerek bu iki durumun hematomdan ayrımı yapılabilir [32].

Major travmaya maruz kalan gebelerde multisistem yaralanmaları saptamak amacıyla yapılan kontrastlı BT incelemeleri plasental ayrılmanın değerlendirilebileceği ilk görüntüleme yöntemi olabilir. Kontrastlı BT’de plasental ayrılma bulguları; plasentada kısmen veya tam kata ulaşan hipodens alanlar, plasenta kenarında amniyona doğru normalde beklenmeyen yükselme, hematomun intraamniyonik yayılımına bağlı amniyon sıvısında seviyelenme de oluşturabilen dansite artışı görülmesidir [38]. Travmatik ablasyo plasenta skoru BT incelemelerinde plasental ayrılmayı derecelendirmek amacıyla geliştirilmiştir (Tablo 1) [39].

Manyetik rezonans görüntüleme’de yüksek yumuşak doku kontrastı sayesinde hematom tespiti ve yaşının belirlenmesinde duyarlılık %100’e yakındır. En duyarlı sekanslar T1 ve difüzyon ağırlıklı görüntülerdir. Hiperakut hemoraji tipik olarak T2 ağırlıklı ve difüzyon görüntülerde hiperintenstir, T1 ağırlıklı görüntülerde ise izointenstir. Akut hemoraji T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens, T1 ağırlıklı görüntülerde hiperintens görülmektedir. Plasental ayrılmada tanı görüntülemeden ziyade klinik bulgulara dayandığından MRG rutinde yapılmamaktadır. Ancak klinik bulgular yeterli değilse tanı konulamayan vajinal kanama durumlarında negatif US’den sonra MRG düşünülmelidir [35]. Myometrial kontraksiyonlara MR görüntülerinde de dikkat edilmelidir. Kontraksiyonlar, endometriuma veya plasentaya doğru çıkıntı yapabilen ve tekrarlayan sekanslarda küçülerek kaybolabilen, T2 ağırlıklı görüntülerde hipointens izlenen belirsiz sınırlı fokal myometrium segmenti olarak görülmektedir [22].

Plasenta Previa

Plasenta previa, plasental ayrılma ile birlikte antepartum kanamaların büyük kısmını oluşturmaktadır. En sık klinik bulgusu ağrısız vajinal kanamadır. Tüm gebeliklerin yaklaşık %1,3’ünde görülmektedir. İleri anne yaşı, sezaryen doğum öyküsü, infertilite tedavisi ve tekrarlayan abortus hikayesi başta gelen risk faktörleridir. Alt uterin segmentte, internal servikal os üzerinde (Resim 17) veya yakınında plasentanın anormal yerleşimidir. Plasenta alt kenarı normalde internal servikal os kenarından en az 2 cm kranialde sonlanmalıdır.

Plasentanın internal os ile ilişkisi, gestasyonel hafta ilerledikçe ve uterus boyutları arttıkça değişmektedir. Uterusun büyümesi, plasentayı servikal os’tan yukarı doğru çekebilir. Bu nedenle plasenta previa tanısı 20. gebelik haftasından önce konulmamalı ve son trimesterde plasentanın pozisyonu yeniden değerlendirilerek doğrulanmalıdır [22, 40, 41]. Plasentanın pozisyonu genellikle transabdominal US ile değerlendirilir ve dört alt tipe (Tablo 2) ayrılır [40].

Kliniği tipik olan hastalarda transabdominal yolla uygulanan US incelemede plasenta previanın doğrulanamaması tanıyı ekarte ettirmez. Transvajinal US tanıda daha başarılıdır. Ancak ileri gestasyonel haftalarda uygulamada dikkatli olunmalıdır. Membranların erken yırtılmasına ya da rüptüre membran varlığında enfeksiyona yol açabilir. MRG’de, özellikle sagittal planda, plasentanın serviksle ilişkisi en doğru şekilde belirlenebilir (Resim 18) [41].

Vaza Previa

Vasa previa, korunmasız fetal damarların internal servikal ostium üzerindeki membranların altından geçtiği durumu ifade eder. Koruyucu yapıları bulunmayan umbilikal damarlara, özellikle fetal başın yapabileceği kompresyon sonucu fetal bradikardi gelişebilir. Prevalansı düşük (%0,04) olmasına rağmen membran rüptürü durumunda, aynı anda vaza previa fetal damarları da yırtılabileceğinden önemli fetal mortalite riski taşımaktadır. Membran rüptürü öncesinde, spontan doğum eylemi başlamadan tanısı konularak sezaryenle doğum gerçekleştirilirse, fetal sağ kalım %44’ten %97’ye çıkmaktadır [40]. Risk faktörleri multiparite, aşağı yerleşimli plasenta, suksentriat (aksesuar loblu ya da bilobe) plasenta ve invitro fertilizasyondur. İki tipte ortaya çıkmaktadır. En sık görülen (%90) tip 1 vaza previa’da, plasentada değil de koryoamniyotik zarlarda sonlanan anormal fetal damarlar (velamentöz kordon insersiyosu) serviks internal ostiumu üzerinden geçer (Resim 19). Tip 2’de ise anormal damarlar iki loblu plasentayı ya da aksesuar plasenta ve ana plasental kütleyi birbirine bağlarken, yine serviks internal ostiumu üzerinden geçmektedir (Resim 20) [42].

Gri skala US ve RDUS’de internal servikal ostium üzerinde yer alan ve maternal/fetal pozisyon değiştikçe sabit kalan fetal vasküler yapılar görülür. Tanı genellikle transabdominal US ile konur. Transvajinal US ile renkli Doppler’de kullanılırsa, duyarlılık ve özgüllük %100’e yaklaşır. Taklitçileri arasında en sık, plasentaya normal insersiyon yapan umbilikal kordun internal servikal ostiumun üzerinden geçtiği, “funik ya da kordon prezentasyonu” bulunur. Maternal pozisyon değiştirilerek (genellikle Trendelenburg pozisyonunda) vasküler yapıların yer değiştirdiği görülerek, funik prezentasyon dışlanabilir. Bir diğer US taklitçisi, plasenta kenarında bir venöz gölcük olarak görüntülenen marjinal sinüs previa’dır [42, 43].

POSTPARTUM DÖNEM ACİLLERİ

Postpartum dönem (puerperium) bebeğin ve plasentanın çıkışıyla başlayarak doğumdan 6-8 hafta sonra sona erer. Gebelikte meydana gelen tüm anatomik ve fizyolojik değişiklikler bu dönemde aşama aşama normale dönmeye başlar. Bu dönemde gelişebilecek akut komplikasyonların tanısında ilk basamakta US ve gereklilik halinde sonrasında gerçekleştirilecek BT görüntülemeleri kritik öneme sahip olduğundan radyologların puerperal dönem normal bulgularına ve başlıca komplikasyonlara aşina olması gerekir. En sık pelvik ve abdominal komplikasyonlar görülmektedir. Başlıca: enfeksiyöz, trombotik, hemorajik, sezaryen doğumla ilişkili ve iyatrojenik (küretaj vs.) komplikasyonlar olarak gruplandırılabilir. Mortalitesi yüksek komplikasyonların ilk haftada gelişeceği akılda bulundurulmalıdır [24].

Bilgisayarlı tomografi protokolleri, klinik ön tanıya göre değişebilmektedir. Örneğin geç portal faz (70-80 sn); hematom, apse, uterin dehisans ve rüptür gibi en sık görülen pelvik acillerin ve HELLP sendromu (hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri ve trombositopeni) gibi ekstrauterin komplikasyonların tanısında kullanılabilir. Geç venöz faz (100-120 sn) BT görüntüleri eklenerek venöz tromboz saptanabilir. Aktif kanama, arteriovenöz fistül ya da psödoanevrizma gibi vasküler komplikasyon şüphesi varsa geç arteriyel faz görüntüleri (35-40 sn) faydalı olabilir. Üriner trakt yaralanma şüphesi varsa 8-10. dakikalarda bir gecikmiş faz tarama yapılmalıdır [44, 45].

Uterusun involüsyonu sırasında en hızlı değişim boyutlarının %50 azaldığı ilk 24-48 saatte gerçekleşmektedir. Bu dönemde yapılan görüntülemelerde, geniş boyutlu uterusta myometrial vaskülarite artışı gözlerir. Ayrıca uterin ve ovaryan arterler ile pelvik venöz pleksusta dilatasyon mevcuttur. Endometriyal kalınlık 2 cm’nin altındadır ve kavitede az miktarda sıvı, kan ve hava (postpartum 3 haftaya kadar normal) bulunabilir [44-46].

Endometrit

Persistan postpartum ateşin en sık nedenidir. Ateş dışında anormal vajinal akıntı, uterin hassasiyet ve uterus boyutlarında yetersiz gerileme en yaygın bulgulardır. Görüntüleme bulguları nonspesifiktir ve beklenen normal postpartum değişikliklerden ayırt edilemez. Sezaryen doğum sonrasında, vajinal doğuma kıyasla 30 kat daha sık görülmektedir [47]. Diğer risk faktörleri doğumun uzun sürmesi, vakum-forceps kullanımı ve erken membran rüptürüdür [46].

Ultrasonografi ve BT’de uterusta boyut artışı, kalın-heterojen ve vaskülaritesi artmış endometrium, kavitede debri/pıhtı ve hava görülebilir. Bu görüntüleme bulgularının mutlaka klinik semptom ve bulgularla korelasyonu yapılmalıdır. Çünkü endometrit tanısı temelde klinik bulgularla konulmaktadır. Ultrasonografi, gebelik ürünü artıklarının retansiyonu olan hastalarda rezidü materyalin saptanmasında üstündür; BT ise parametriyal enflamasyon ve pelvik apsenin tanımlanmasında, septik tromboflebitin gösterilmesinde daha üstündür [9, 47].

Tedavisinde geniş spektrumlu antibiyotikler kullanılır. Eşlik edebilecek gebelik ürünü artıklarının retansiyonu, enfekte hematom veya pelvik apse varlığında gerekli drenaj işlemi yapılmalıdır. Septik pelvik tromboflebit komplikasyonu gelişmişse de antikoagülan ajanlar tedaviye eklenmelidir [24, 47].

TROMBOEMBOLİK ACİLLER

Gebelik boyunca ve doğum sonrası dönemde tromboz riski önemli ölçüde yüksektir. Bu risk normal seviyesine postpartum 6. haftada dönmektedir [48]. Üçüncü trimesterde uterusun vena kavaya yaptığı giderek artan bası nedeniyle venöz staz gelişir ve tromboz riski artar. Postpartum dönemde gelişebilecek mortalitesi ve morbiditesi yüksek başlıca trombotik olaylar; derin ven trombozu ve pulmoner emboli, ovaryan ven trombozu-tromboflebiti, HELLP sendromu, serebral sinüs trombozu (SST), amniyon sıvı embolisidir [24].

Derin Ven Trombozu ve Pulmoner Emboli

Postpartum dönemde en sık karşılaşılan tromboembolik komplikasyon alt ekstremite derin venlerindeki trombozdur. Özellikle postpartum dönemin ilk iki haftasında ve en sık sol iliofemoral venlerde ortaya çıkmaktadır [49]. Alt ekstremiteye yönelik RDUS ile tanı konur. Hastada pulmoner emboli şüphesi varsa pulmoner arter BT anjiyografi incelemesi ile pulmoner arteriyel sistemde embolilere bağlı dolum defektleri görüntülenebilir [50]. İntravenöz yolla uygulanan iyotlu kontrast maddelerin, emzirme açısından güvenli olduğu düşünülmektedir. Bebeğe anne sütünden geçen sistemik doz, anneye verilen dozun %0,01’inden daha azdır [51].

Ovaryan Ven Trombozu

Gürülme sıklığı tüm doğumlarda %0,05-0,18 arasında değişmektedir. Endometrit olgularında ve sezaryenle doğum yapanlarda görülme sıklığı daha yüksektir (%1-2). Patojenezinin tromboze myometrial venlerden retrograd yayılımla geliştiği öne sürülmektedir. Kliniğinde ateş ve genellikle sağ alt kadranda pelvik ağrı beklenir. Çoğu tek taraflıdır ve olguların %90’ında sağ ovaryan ven trombozedir. Doğrudan inferior vena kavaya drene olduğundan pulmoner emboli riski yüksektir. %10 olguda bilateral tromboz görülebilir [46].

Bağırsak gazı nedeniyle sınırlı akustik erişim, hastaların çoğunda US ya da RDUS ile ovaryan venin görüntülenmesini engeller. Bu nedenle BT veya MR görüntüleme tercih edilir. US’de eğer görülebilirse, adneksiyal lojdan inferior vena kavaya uzanan ovaryan vene ait dilate, komprese edilemeyen, kıvrımlı tübüler yapı mevcuttur. BT’de kontrast sonrası 100-120 saniyelerde elde olunan görüntülerde ovaryan vende genişleme, lümeninde hipodens dolum defekti ve mural kontrastlanmadan gözlenir. Etkilenen tarafta over boyutlarında artış beklenir. Ayrıca perivasküler yağ dokuda inflamatuar dansiteler görülmektedir [24]. Gebelikte büyüyen uterus nedeniyle ovaryan venin laterale yer değiştirerek, tortüyoze seyretmesi nedeniyle ayırıcı tanısında hidroüreter, hidrosalpinks ve retroçekal apandisit yer almaktadır [47].

HELLP Sendromu

HELLP sendromu, hemoliz, yükselmiş karaciğer enzimleri ve trombositopeninin bir arada görüldüğü, maternal ve perinatal mortalite riski yüksek bir gebelik komplikasyonudur. Tüm gebeliklerin %0,2-0,8’inde görülmektedir ve olguların %70-80’inde preeklampsi eşlik etmektedir. Ciddi preeklampsi hastalarında genellikle 32-34. gestasyon haftalarında ortaya çıkmaktadır. Ayrıca olguların %30’u postpartum dönemde ilk 48 saat içerisinde görülmektedir. Tedavisinde acil olarak doğum yaptırılmalıdır [52].

Klinikte genellikle epigastrik ve sağ üst kadranda lokalize karın ağrısı, bulantı, kusma gibi nonspesifik semptomlar görülmektedir. Akut gelişen anemi ve preeklampsi bulgularından hipertansiyon, proteinüri eşlik edebilir. Hepatik hemoraji ve rüptür gibi komplikasyonlar gelişirse hipovolemik şok bulguları gözlenir [53]. Hepatik komplikasyonları erken dönemde saptamak mortalitenin azaltılmasında oldukça önemlidir. Bu bağlamda, US incelemeleri kapsül rüptüründen daha önce görülebilecek hepatik anormallikleri saptamak için kullanılmalıdır. US incelemelerde; hepatomegali (sağ lobda belirgin), periportal halo işareti, intrahepatik subkapsüler hematomlar ya da enfarktlar, assit, hemoperitoneum saptanabilir. Karaciğerde anormal bulguların görüntülenmesi durumunda ikinci basamak incelemeler BT ve MR görüntülemeleri olmalıdır. Komplikasyonları değerlendirmek amacıyla gerçekleştirilecek BT taraması öncesinde, fetal radyasyon maruziyeti riski nedeniyle, kadın doğum uzmanı ile görüşülerek hepatik komplikasyon klinik şüphesi gözden geçirilmelidir [52-54]. BT, hepatik hematom tanısında US’den daha duyarlı ve özgül olduğundan dolayı intraperitoneal sıvı saptandığında yapılması gereken bir sonraki incelemedir. İntravenöz kontrastlı BT incelemelerinde hepatik hematom, komşuluğundaki parankime göre daha hipodens alanlar olarak gözlenir. Benzer şekilde hepatik enfarkt alanları da subkapsüler bölgelerde hipodens görünümdedir. Bu iki durumun ayrımında, hematom alanı içerisinde hiçbir kontrastlanmanın görülmediği ve komşu parankimde basıya neden olabileceğini; enfarkt alanlarında ise içerisinde kontrastlanan hepatik vasküler yapıların seçilebildiğini ve komşu parankimde ya da vasküler yapılarda kompresyona neden olmayacağını akılda bulundurmak gerekir. Ayrıca BT incelemelerinde karaciğer kapsül bütünlüğünde kayıplar ve aktif kanama odakları görülebilmektedir [52, 54].

Serebral Sinüs Trombozu

Serebral sinüs trombozu, nadir görülen bir venöz tromboemboli lokalizasyonudur. Ancak genç hastalarda inmenin önemli nedenlerinden biridir. En önemli risk faktörleri gebelik ve postpartum dönem olarak bildirilmektedir ve riskin benzer yaş grubundaki normal popülasyondan 3,5 kat daha fazla olduğu gösterilmiştir [55]. Baş ağrısı en sık görülen başvuru semptomudur. En sık süperior sagittal sinüste tromboz görülmektedir [56].

Manyetik rezonans venografi, ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemidir. Ancak baş ağrısı etiyolojisine yönelik gerçekleştirilen ilk tanısal görüntüleme kontrastsız BT incelemeleridir. Kontrastsız BT’de olguların üçte birinde SST için tanısal bulgulara rastlanabilir. Lümendeki trombüse bağlı hiperdens (>70-80 Hounsfield birimi) dural sinüs görünümü seçilebilir. Kortikal venlerde trombüs olduğunda “kord işareti” adı verilen lineer hiperdens görünüm ortaya çıkar. Ayrıca iskemi eşlik ediyorsa arteryal dağılıma uymayan, çok sayıda izole hipodens alan gözlenir. Serebral venöz infarktlarda hemorajik transformasyon (hematom, subaraknoid kanama) sık görülmektedir. MR’de FLAIR ve T2 ağırlıklı spin-eko görüntülerde dural sinüste, sinyal “void” kaybı ve hiperintens sinyaller dikkati çeker. Difüzyon ağırlıklı görüntülerde eşlik eden venöz iskemi ya da infarkt gösterilebilir. Bu dolaylı SST bulgularının doğrulanması amacıyla BT ya da MR venografi gerekmektedir. Ven içinde dolum defekti ve “empty delta” işareti tipiktir [56, 57].

HEMORAJİK ACİLLER

Postpartum kanama (PPK) maternal morbidite ve mortalitenin önde gelen nedenidir. Gelişmekte olan ülkelerde anne ölümlerinin %20’sinin, gelişmiş ülkelerde ise anne ölümlerinin %8’inin sebebidir. Ayrıca son yıllarda gelişmekte olan ülkelerde sıklığının artmakta olduğu bildirilmektedir. En son tanıma göre PPK, doğum mekanizmasından bağımsız olarak, 1000 mL ve üzerinde kan kaybı veya hipovolemi belirtileri mevcutsa herhangi bir miktarda kan kaybını ifade eder [58].

PPK’nın dört “T” ile akılda tutulabilecek ana nedenleri: Tonus (uterin atoni), travma (alt genital sistemde laserasyonlar), “tissue” (plasenta veya pıhtı retansiyonu), trombin (koagülasyon bozuklukları) olarak sayılabilir. PPK, doğumdan sonraki ilk 24 saat içinde ortaya çıktığında primer, 24 saat ile 12 hafta arasında geliştiğinde sekonder olarak kabul edilir [24, 46].

Primer kanamalar daha yaygındır ve %70-80’inin nedeni uterin atonidir. Doğum sonrası efektif uterin kontraksiyonların olmaması uterin atoni için tanı koydurucu klinik bulgudur. Kontrastlı BT’de postpartum uterin kavitede hematom ve aktif kanama düşündüren kavite içerisine fokal veya diffüz kontrast madde ekstravazasyonu gösterilebilir. Aktif kanamayı dışlamak için klasik BT protokolünde, kontrastsız görüntüleri takiben 4-5 mL/s kontrast uygulanarak geç arteriyel (35-40 sn) ve geç portal (70-80 sn) faz görüntüler elde edilir. Arada kalınan olgularda, kontrast enjeksiyonundan 3-5 dakika sonra gecikmiş bir faz, şüpheli bulguları netleştirmede faydalı olabilir. Arteriyel fazda major arteriyel kanama tespit edilebilirken, geç fazda küçük arteriyel veya venöz sızıntı gösterilebilir [47, 59].

Primer PPK’ların diğer nedenlerinden olan alt genital bölge laserasyonlarında; kanama orjini serviks, vajen ya da vulva olabilir. Supralevator veya infralevator paravajinal hematom görülebilir. İnfralevator hematomlar genellikle jinekolojik muayene ile hızlı tanı alırken supralevator hematomların tanısı daha zordur. Pelvik retroperitoneal boşluğa doğru yukarı uzanırlar. Hematom tanısında, yaygınlığının değerlendirilmesinde BT kullanılabilir. MR’da ise vezikovajinal-rektovajinal fistüller ve sekonder pelvik taban disfonksiyonu değerlendirilmektedir [59].

Gebelik Ürünü Artıklarının Retansiyonu

Sekonder PPK’da olguların %30’unu oluşturan gebelik ürünü artıklarının retansiyonu temel nedendir. Doğumu, abortusu veya gebeliğin sonlandırılmasını takiben uterus içerisinde kalan plasental veya trofoblastik dokulara bağlı ortaya çıkmaktadır. Predispozan faktörler arasında plasentanın tamamen çıkmasını engelleyen suksentriat (aksesuar) lob ya da plasenta akreata, inkreata ve perkreata bulunmaktadır. Kliniğinde pelvik ağrı ve vajinal kanama bulunmaktadır [58-60]. US’de endometrial kavitede heterojen hiperekoik materyal ve içerisinde kalsifikasyonlar gözlenir. Endometrial kalınlaşma (8-13 mm) söz konusudur. RDUS’de retansiyon olan materyalde yüksek hızlı, düşük dirençli akımla karakterize kanlanma mevcuttur. Kalın endometrium veya endometrial materyalde vaskülarite bulgularının pozitif öngörü değeri %96’dır. RDUS ile vaskülaritesi değerlendirilerek 4 gruba ayrılır (Tablo 3). Tip 3’te yüksek hızlı arteriyel akım mevcuttur ve uterin arteriovenöz malformasyonları taklit edebilir. Kontrastlı BT’de kavite içerisinde arteriyel fazda heterojen ve yoğun kontrastlanan kitle görüntülenebilir. MRG’de kanama ve nekroz derecesine bağlı olarak T1 ve T2 sinyal yoğunlukları değişkenlik gösteren intrakaviter kitle olarak görüntülenir [60, 61]. Retansiyon materyalinde vaskülarite görülmeyebilir, bu durumun tanıyı kesin ekarte ettirmeyeceği akılda bulundurulmalı ve ayırıcı tanıda pıhtı parçalarının olabileceği daha öncelikle düşünülmelidir. Bunun dışında ayırıcı tanısında yer alabilecek diğer patolojiler uterin vasküler malformasyonlar, endometrial polip ve submukozal miyomdur [46].

Plasenta Akreata Spektrum Bozuklukları

Gebelik ürünü artıklarının retansiyonu için en önemli risk faktörlerinden olan anormal plasentasyon (diğer adıyla plasenta akreata spektrum bozuklukları), desidua bazalis tabakasında ortaya çıkan sorunlara bağlı myometriuma anormal tutunan plasental villuslar olarak tanımlanabilir. Ana risk faktörleri olan sezaryen ve diğer uterin cerrahilerin artan kullanımı nedeniyle son yıllarda sıklığı %0,3’e yükselmiştir [62]. Batı ülkelerinde masif PPK nedeniyle maternal morbidite ve mortalitenin başlıca nedenidir ve olguların yarısından fazlasında peripartum histerektomi gerektirir [63]. Myometriuma invazyon derinliğine göre üç gruba ayrılır. Plasenta akreata (villuslar myometriyuma tutunur) en sık görülen (Resim 21), plasenta inkreata (villuslar myometriyumu penetre eder) ikinci en sık görülen tip, plasenta perkreata (villuslar myometriyumu tam kat geçerek, uterus serozasını ve komşu organları invaze eder) (Resim 22) ise en nadir alt tip olup uterus rüptürüne neden olabildiği için mortalitesi en yüksektir [14, 24]. Ancak Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Federasyonu tarafından yapılan laparotomi sırasında cerrahi bulgulara dayalı güncel sınıflandırma sisteminde bu alt tip isimlendirmelerinden farklı bir evreleme sistemi kullanılmaktadır [64].

Görüntüleme; doğum öncesi kesin tanıda, myoinvazyonun derinliği ve ekstrauterin tutulumu değerlendirmede kritik öneme sahiptir. Tanıda ilk tercih US olmalıdır. Özellikle risk faktörleri bulunan gebeler rutin ikinci trimester taramada anormal plasentasyon açısından dikkatle değerlendirilmelidir. Sonografik bulgular arasında retroplasental myometriyumdaki hipoekoik temiz alanın kaybı; plasentaya “güve yeniği” görünümü veren ve türbülan akım (plasental lakünler) içeren büyük intraplasental hipo-anekoik lakünler; miyometriyal incelme (<1 mm); plasental “bulging”; hiperekoik uterus serozası ile mesane ara yüzünde kesinti; fokal ekzofitik plasental kitle; RDUS’de anormal vaskülarite (plasentaya dik ve mesaneye doğru uzanan vasküler yapılar) yer almaktadır. Çok sayıda plasental lakün izlenmesi ve mesane duvarında kesinti en spesifik US bulgularıdır [63]. MRG hem tanı hem de cerrahi planlama amacıyla US ile birlikte kullanılmaktadır. İnceleme için en uygun zaman 28-32. gebelik haftaları arasıdır. MRG’de izlenebilen bulgular ise hipointens-sinyalsiz intraplasental bantlar, anormal plasental “bulging”, retroplasental T2 karanlık zonda incelme veya kayıp, miyometriyal incelme ve komşu organların (örneğin mesane, rektum veya karın duvarı) invazyonudur (Resim 23) [63, 65, 66]. Plasenta akreatayı düşündüren en erken MRG bulgusu myometriyal incelmedir [66].

Uterin Vasküler Malformasyonlar

Sekonder PPK’ya neden olabilen nadir ancak genellikle gözden kaçan patolojilerdir. Arteriyovenöz malformasyonlar iki tipte sınıflandırılabilir: konjenital veya geçirilmiş travma, enfeksiyon, endometriozis, gestasyonel trofoblastik hastalık, uterin cerrahilere sekonder akkiz olanlar. En sık klinik bulgusu uterin kanamalardır. Kesin tanı konvansiyonel anjiyografi ile konur. Dilate besleyici uterin arterler tarafından beslenen ve erken venöz drenaja sahip nidus gözlenir. US inceleme başlıca non-invaziv görüntüleme yöntemidir. Myometriumda hipo-anekoik kistik veya serpijinöz alanlar barındıran belirsiz sınırlı kitle görüntülenir ve endometrium normaldir. RDUS’da yüksek hızlı düşük dirençli akım ve genişlemiş parametrial pleksus izlenir. Tanıda US yetersiz kaldığında BT ya da MRG incelemeleri kullanılabilir; uterusta ve parametriumda genişlemiş anormal vasküler yapılar ve nidus görüntülenebilir [9, 24, 67].

Arteriyovenöz malformasyonlar haricinde sezaryen ya da küretaj amaçlı uterin girişim öyküsü olanlarda gelişebilecek uterin arter anevrizmaları ya da psödoanevrizmaları nadir görülen ve mortalitesi yüksek durumlardır. US’de hipo-anekoik intrauterin lezyon, RDUS’da türbülan akım ve “yin-yang” işareti mevcuttur. Kontrastlı BT tanının doğrulanmasında oldukça faydalıdır. BT’de arter ile ilişkili ve benzer kontrastlanan lezyon gözlenir [24].