ÖZ

Tüm organları tutabilen, değişken klinik ve radyolojik görünümüyle “binbir surat” olarak nitelendirilen tüberküloz (TB), çocuklarda ciddi morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. Bu derleme, pediatrik TB’ye ilişkin güncel yaklaşımları, temel tutulum desenlerini ve görüntüleme özelliklerini kapsamlı biçimde ele almaktadır.

GİRİŞ

Tüberküloz (TB), yaklaşık 3 milyon yıl öncesine uzandığı tahmin edilen kadim bir bulaşıcı hastalıktır [1]. Mısır ve İnka mumyalarında Pott hastalığının iskelet deformitelerine rastlanmış, MÖ 1550 yılına tarihlenen bir papirüste TB’den söz edilmiştir [2, 3]. Ne yazık ki TB, tarihin derinliklerinde kalmış olmaktan çok uzakta, günümüzde aktif hastalık oluşturmayı sürdürmektedir ve 2021 yılında koronavirüs-19’un ardından enfeksiyona bağlı ölümlerde ikinci sıraya yerleşmiştir [4].

Dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri Mycobacterium tuberculosis ile enfektedir [4]. Bu bireylerin çok azında basille ilk karşılaşma sonucunda primer TB hastalığı gelişir. Primer TB olgularının küçük bir bölümünde enfeksiyon dissemine bir seyir izlerken, büyük çoğunluğunda bağışıklık sistemi hastalığı sınırlandırarak kontrol altına alır. Ancak immünosüpresyon durumlarında, iyileşmiş parankimal odaklarda uyku halinde kalan canlı basiller yeniden aktive olabilir ve post-primer (reaktivasyon) TB’ye yol açar. TB tüm organ ve sistemleri tutabilir ancak en sık akciğeri etkiler. Dolayısıyla bu yazıda ağırlıklı olarak pediatrik akciğer TB’sine yer verilmiştir.

AKCİĞER TÜBERKÜLOZU

Primer ve Post-primer Akciğer TB’si Ayrımının Yeniden Değerlendirilmesi

Yakın zamana dek, primer ve reaktivasyon TB ayrımının radyolojik bulgularla yapılabileceği fikri genel kabul görmekteydi [5-7]. Uzun yıllar boyunca klinisyenlere, akciğer grafisi görünümünün bu iki tabloyu yeterince ayırt ettiği öğretilmiştir. Bu ayrım temel olarak halk sağlığı açısından önemliydi. Primer TB tanısı alan olgularda salgının önlenmesi için kaynak olgu ve temaslıların tespiti zorunlu iken post-primer TB’de yalnızca hastanın tedavisi ve yakın çevresinin korunması yeterli sayılmaktaydı. Bu yaklaşım nedeniyle TB’ye ilişkin yayınların büyük çoğunluğu konuyu primer ve post-primer TB başlıkları altında ele almıştır [5-8]. Ancak Rozenshtein ve ark. [9] “Çürütülen bir dogma” başlıklı kapsamlı çalışması, bu kalıplaşmış inanışın sağlam temellere dayanmadığını açıkça ortaya koymuştur. Günümüzde TB’nin tutulum deseni ve lokalizasyonunun, büyük ölçüde hastanın bağışıklık durumunu yansıttığı, enfeksiyonun primer ya da reaktivasyon kaynaklı olmasıyla doğrudan ilişkili olmadığı bilinmektedir [9]. Örneğin; bağışıklık yanıtı henüz olgunlaşmamış küçük çocuklarda TB, hiler/mediastinal lenfadenopati, plevral efüzyon ve alt zon tutulumu ile kendini gösterir. Benzer biçimde, farklılaşma kümesi 4 (CD4) sayısı düşük insan immün yetmezlik virüsü (HIV)/TB enfeksiyonu birlikte olan olgularda da lenfadenopati, alt lob konsolidasyonu ve plevral sıvı ön plana çıkmaktadır. Buna karşın CD4 sayısı korunmuş HIV-pozitif olgularda üst lob kavitasyonu hakim olup klasik yetişkin TB görünümü ile uyumludur [10, 11]. Dolayısıyla radyolojik görünümün gerçek belirleyicisinin enfeksiyonun primer ya da post-primer olması değil, hastanın immün yetkinliği olduğu anlaşılmaktadır.

Radyolojinin Yeniden Tanımlanan Rolü

Bu noktada kaçınılmaz bir soru gündeme gelmektedir: Primer ve post-primer TB ayrımında görüntüleme belirleyici olmadığına göre radyoloğun ve çocuk radyoloğunun temel görevi nedir? Yakın zamana dek yanıt, aktif ve inaktif hastalığın birbirinden ayırt edilmesiyle sınırlıydı. Günümüzde ise çocuk radyologlarının rolü bu iki bileşenin çok ötesine geçmektedir.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) önerilerine göre [12] akciğer grafisi; TB temaslı taramasında, tanı sürecinde ve hastalık şiddetinin belirlenmesinde klinik ve laboratuvar testleriyle birlikte temel tanı aracı konumundadır. Bu bağlamda çocukluk çağı toraks TB’si; TB teması, TB enfeksiyonu, olası/muhtemel TB hastalığı ya da doğrulanmış TB hastalığı olarak sınıflandırılabilir [12, 13].

Tanısal Güçlükler ve Görüntülemenin Önemi

Mevcut laboratuvar olanaklarına karşın çocukluk çağı TB’si tanısı, erişkin hastalara kıyasla çok daha güçtür. Çocuklarda basil yükü genellikle düşük olduğundan balgam kültürü her zaman tanısal sonuç vermez. Tüberkülin deri testi ve interferon-gama salınım testlerinin yalancı pozitif ve negatif oranları göz ardı edilemez nitekim Xpert Mycobacterium tuberculosis/Rifampicin moleküler testi bile kültür pozitif TB olgularının %20-25’ini atlayabilmektedir [12].

Klinik tablo da en az laboratuvar bulguları kadar muğlak olabilir. Semptomlar büyük ölçüde spesifik değildir. Kronik öksürük, kilo kaybı veya büyüme geriliği, nedeni bilinmeyen ateş, yorgunluk ya da küçük çocuklarda genel aktivite azalması bu tablonun başlıca bileşenleridir ve çoğu zaman son derece silik seyredebilir.

Tüm bu kısıtlılıklar nedeniyle tıbbi görüntüleme, çocuklarda TB’nin tanı ve takibinde vazgeçilmez bir araç konumundadır [14]. Her ne kadar ülkemizde bilgisayarlı tomografi (BT) tanı sürecinin erken aşamalarında sıklıkla tercih edilse de DSÖ; tarama, tanı ve hastalık şiddetinin belirlenmesinde ilk basamakta direkt grafinin kullanımını önermektedir [12]. BT, iyonizan radyasyon içermesi ve intravenöz kontrast madde kullanımı gerektirdiğinden yalnızca seçilmiş olgularda kullanılmalıdır. Bununla birlikte ultrasonografi (US) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi alternatif modalitelerin kullanımı da koşullara göre serbest bırakılmıştır [15].

Taramada ve Hastalık Şiddetinin Tespitinde Direkt Grafi

Dünya Sağlık Örgütü’nün en son kılavuzuna göre çocukluk çağı TB’sinde direkt grafinin üç temel işlevi vardır [12]:

Semptomsuz olan ancak TB kaynağı ile temas öyküsü olan çocuğu değerlendirerek TB önleyici tedaviye başlanıp başlanmayacağına karar vermek.

TB şüphesi olan semptomatik bir çocuğu tanı açısından değerlendirerek tedavi başlanıp başlanmayacağına karar vermek.

TB hastalığının şiddetini belirleyerek uygun tedavi rejimi ve süresini seçmek.

Dünya Sağlık Örgütü, bakteriyolojik olarak doğrulanmış TB hastası ile temaslı 15 yaş altındaki her çocuğun, temaslı incelemesinin bir parçası olarak semptom taraması ve/veya akciğer grafisi ile değerlendirilmesini zorunlu kılmaktadır [12]. Özellikle 5 yaş altı çocuklarda akciğer grafisinin anteroposteiror ve lateral olmak üzere iki yönlü elde edilmesi, daha büyük çocuklarda ise posteroanterior olarak çekilmesi önerilmektedir.

Tüberküloz teması veya şüphesi olan bir çocukta elde edilen akciğer grafisi; lenfadenopati, alveoler opasite, lenfadenopatiye bağlı hava yolu basısı, kavite varlığı, plevral ve perikardiyal efüzyon ile miliyer yayılım açılarından değerlendirilir.

Tüberküloz ile uyumlu grafi bulguları saptanan çocukta ikinci aşama, hastalık şiddetinin belirlenmesidir. Direkt grafi bulgularına göre hastalık ağır olmayan (Resim 1) ya da ağır (Resim 2) olarak sınıflandırılır ve bu ayrım tedavi süresini belirler. Komplike lenf nodu hastalığı, birden çok lobu tutan alveolar opasiteler, komplike plevral efüzyon, kaviter hastalık, miliyer TB, TB bronkopnömonisi ya da ekspansil pnömoni ağır TB bulgularıdır [12]. Basitleştirilmiş algoritma ve sınıflama Resim 1’de gösterilmiştir [12, 16]. BT, ağır TB’de tedaviye yanıtsızlık, komplikasyon ya da alternatif tanı şüphesinde ve tedavi sonrasında uzun dönem komplikasyonların değerlendirilmesinde önerilmektedir [3, 13, 15].

Toraks TB’sinde Elementer Lezyonlar

Pediatrik akciğer TB’sinin radyolojik görünümü, hastanın yaşı, bağışıklık durumu ve hastalığın evresiyle yakından ilişkilidir. Başlıca elementer lezyonlar Tablo 1’de özetlenmiştir.

Hiler ve Mediastinal Lenfadenopati

Lenfadenopati, çocukluk çağı TB’sinin en sık ve en erken görülen radyolojik bulgusudur [17, 18]. Akciğerin üst lobları ipsilateral paratrakeal lenf nodlarına, diğer akciğer segmentleri ise perihiler lenf nodlarına drene olur [19]. Özellikle 5 yaş altı çocuklarda hiler ve/veya mediastinal lenfadenopati hastalığın tek bulgusu olabilir. Akciğer grafisinde lenfadenopatiler hiler, paratrakeal genişleme olarak izlenirken; kontrastlı BT’de lenf nodlarında karakteristik santral nekroz ve periferik kontrastlanma dikkat çeker. MRG’de santral kazeifikasyon nekrozuna bağlı olarak lenfadenopatinin T2 sinyali düşüktür; bu bulgu TB’ye özgü bir özellik olarak kabul edilmektedir ve diğer enfeksiyonlardan ayırt edilmesini sağlar [20].

Komplike lenfadenopati; büyük lenf bezlerinin bronşlara bası yaparak atelektazi, obstrüktif hiperenflasyon (check-valve mekanizması) veya bronşektaziye yol açtığı tabloyu tanımlar. “Kompresyon sendromu” olarak da bilinen bu tablo, ağır hastalık sınıflandırmasının temel ölçütlerinden birini oluşturur [15, 16]. Direkt grafide bronşiyal itilme veya daralma izlenebilir; bu bulgu ekspiryum grafisiyle belirginleşir. Nadiren nekrotik içerik bronşa açılarak endobronşiyal TB’ye neden olabilir.

Tüberküloza bağlı lenfadenopatinin boyutları genellikle üç aylık tedavinin ardından küçülür [19]. Ancak paradoksik geçici boyut artışı olabileceği ya da hiler lenfadenopatinin yıllarca sebat edebileceği de akılda tutulmalıdır.

Ghon Odağı ve Ranke Kompleksi

Ghon odağı; basillerin inhalasyonu ve alveollere yerleşmesiyle, genellikle alt lob veya orta lobda gelişen subplevral konsolidasyon alanıdır [17]. Primer enfeksiyonun parankimal bileşeni olarak tanımlanır. Basillerin lenfatik yolla aynı taraf lenf bezine ulaşması sonucu oluşan lenfadenopati ile birlikte Ranke kompleksi adını alır. Akciğer grafisinde küçük, yuvarlak veya oval opasite şeklinde izlenebilir (Resim 3); kalsifikasyon geliştiğinde daha belirgin hale gelir.

Ghon odağının kalsifiye hale gelmesi, bağışıklık sisteminin hastalığı kontrol altına aldığını gösteren inaktif TB
bulgusudur [21]. Aktif hastalıkta yeterli süre geçmediğinden kalsifikasyon beklenmez. Kalsifikasyon oluşumu enfeksiyondan itibaren 6 ay ile 4 yıl arasında gerçekleşir.

Alveoler ve Bronkopnömonik Tutulum

Alveoler konsolidasyon, bronşiyol distalindeki hava boşluğunun sıvı ve/veya hücre ile dolmasıdır [19]. Akciğer grafisinde sıklıkla opasite artışı olarak görünür, segmental veya lober konsolidasyona ilerleyebilir. Konsolidasyonların TB’ye özgü bir deseni yoktur ancak alt ve orta lob tercihi, klinik tablonun gürültülü olmaması ve eşlik eden nekrotik lenfadenopati varlığı TB’yi akla getirmelidir [3, 12].

Bronkopnömonik tutulum genellikle hematojen veya endobronşiyal yayılımın göstergesidir. Direkt grafide düzensiz sınırlı, yamalı konsolidasyon alanlarıyla karakterizedir. BT’de sentrilobüler mikronodüllerin birleşmesiyle tomurcuklanmış ağaç (tree-in-bud) görünümü ortaya çıkar. Satellit nodüllerin varlığı ve “galaksi bulgusu” olarak adlandırılan-büyük bir nodül ve çevresinde çokça küçük nodül görünümü-TB için oldukça uyarıcıdır (Resim 4) [21-24].

Kavitasyon

Kavitasyon, nekrotizan granülomatöz enflamasyonun sonucunda gelişir ve parankimde içi hava dolu boşluk olarak izlenir. TB’ye bağlı oluşan kaviteye “kavern” adı verilir. Çocuklarda yetişkinlere kıyasla daha nadirdir ve bağışıklık yetkinliğinin bir göstergesidir, bu nedenle immünosüpresyonu olan çocuklarda kavite oluşumu genellikle beklenmez [15]. Akciğer grafisinde kalın ya da ince duvarlı, içinde hava-sıvı düzeyi olabilen opasite şeklinde izlenebilir. BT, kavitasyonun varlığını ve özelliklerini değerlendirmede üstündür. Tüm kaviter hastalık tipleri ağır hastalık sınıflandırması kapsamında değerlendirilir ve tedavi süresini uzatır.

Tüberküloz kavernleri BT’de genellikle kalın ve düzensiz duvarlıdır; satellit nodüller ve konsolidasyon alanları eşlik edebilir (Resim 5). Kavern içinde hava-sıvı düzeyi ikincil enfeksiyonu, kontrast madde tutan duvar ise aktif granülomatöz enflamasyonu düşündürmelidir [21].

Miliyer TB

Miliyer TB, basillerin hematojen yolla tüm vücuda yayılmasıyla ortaya çıkan ve yaşamı tehdit eden ciddi bir tablodur. Özellikle 2 yaş altı immün yetmezlikli çocuklarda görülme sıklığı artar. Akciğer grafisinde her iki akciğerde diffüz dağılım gösteren ancak alt zonlarda daha çok olan 1-3 mm çaplı nodüller izlenir. Nodüller silik olabileceğinden akciğer grafisi zaman zaman yetersiz kalabilir (Resim 6). Klinik olarak miliyer TB şüphesi varlığında BT tetkiki önerilir. Miliyer TB tanısı konulan olgularda ekstratorasik yayılım (menenjit, karaciğer, dalak, kemik iliği tutulumu) açısından da değerlendirme yapılmalıdır.

Plevral ve Perikardiyal Efüzyon

Plevral efüzyon, TB’nin primer veya dissemine evresinde gelişebilir. Primer TB’de gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonuna bağlı olarak ortaya çıkan plevral efüzyon, çocuklarda görece nadir olmakla birlikte adölesan ve yetişkinlerde hastalığın tek bulgusu olarak karşımıza çıkabilir. Tipik olarak tek taraflı ve eksüda karakterindedir. Az miktarda efüzyon şüphesinde lateral dekübitus grafi tanısal duyarlılığı artırır ancak özellikle pediatrik pratikte US, radyasyon içermemesi, küçük hacimli sıvıları güvenilir biçimde göstermesi ve yatak başında uygulanabilirliği açısından önemli bir alternatif oluşturmaktadır. Bunun ötesinde US, efüzyonun eko yapısı, septasyon varlığı ve lokülasyon özellikleri konusunda BT’ye kıyasla gerçek zamanlı ve dinamik bilgi sunmakta; torasentez ve plevral biyopsi gibi girişimsel işlemlerin güvenli biçimde planlanmasına da olanak tanımaktadır. Ampiyem, plevral fibrozis ve lokülasyon gibi komplikasyonların varlığı ağır hastalık kriterleri arasında yer almaktadır.

Görüntüleme bulgularına bakıldığında, basit plevral efüzyon direkt grafide klasik menisküs işaretiyle kendini gösterirken; komplike efüzyon sıklıkla lens biçiminde bir görünüm sergilemektedir [16]. BT özellikle komplike efüzyonun değerlendirilmesinde katkı sağlamaktadır.

Perikardiyal efüzyon, TB’nin çocuklarda görece nadir ancak potansiyel olarak ciddi bir komplikasyonudur. Akciğer grafisinde kardiyomegali olarak izlenebilir; ekokardiyografi ve MRG tanı ve takipte değerlidir.

Akciğer TB’sinde Ayırıcı Tanı ve Komplikasyon Değerlendirmesi

Tomurcuklanan ağaç (tree-in-bud) görünümü; sitomegalo virüs, respiratuvar sinsityal virüs pnömonileri, obliteratif bronşiyolit, diffüz panbronşiyolit ve kistik fibrozis gibi çeşitli akciğer hastalıklarında görülen BT bulgusudur; dolayısıyla TB’ye özgül değildir. Ancak eşlik eden satellit nodüller ve nekrotik lenfadenopati tanıya yardımcıdır.

Kavitasyon; pulmoner apse, septik emboli, aspergilloma, granülomatoz polianjitis (Wegener granülomatozu) ve akciğer tümörlerinde de görülebilir. TB kavernleri daha kalın duvarlıdır ve komşuluğunda satellit nodüller bulunur.

Miliyer nodüller; pulmoner metastaz, su çiçeği pnömonisi ve hipersensitivite pnömonisinden ayırt edilmelidir.

Pulmoner TB tedavisi sonrasında rezidüel değişiklikler yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir, bu komplikasyonlar başka aktif hastalıklarla karıştırılarak tanısal tuzaklara yol açabilir. Bu açıdan BT ile değerlendirme tercih edilir. Tüberkülom, ince duvarlı kistik kaviteler, fibrozis, havalanma kaybı, bronşektazi ve bronşiyal stenoz sık görülen komplikasyonlardır [25]. Plevral kalınlaşma ve kalsifikasyon, fibrotoraks, Rasmussen anevrizması ve konstrüktif perikardit günümüzde daha nadir görülmektedir.

Tüberküloz Lenfadeniti

Tüberküloz, yerleşimine bakılmaksızın herhangi bir lenf bezini tutabilir, ancak en sık posterior servikal üçgen yerleşimli lenf bezlerini tutar. Tutulan tüm lenf bezleri sıklıkla benzer görüntüleme özellikleri sergiler (Resim 7). US’de erken evrede kortikal kalınlaşma ve hilusun basılanması izlenirken, hastalık ilerledikçe santral nekroz, kalsifikasyon ve çevre yumuşak dokusunda enflamasyonla uyumlu ekojenite artışı gelişir. Komşu yapılara uzanan sinüs traktı oluşumu TB’yi destekler bulgulardandır. BT’de santral hipodansite ile belirgin periferik kontrast tutulumunun bir araya gelmesiyle oluşan “boğa gözü” veya “hedef tahtası” görünümü hastalığın tipik bulgusunu oluştururken, multilobüler ve multiseptalı yapı, kalsifikasyon ile çevre yağ dokusundaki kirlenme sıklıkla eşlik eden bulgular arasında yer almaktadır. MRG’de kazeöz nekrozun yansıması olan T2 hipointensite TB lenfadenitine özgü en ayırt edici bulgulardan biri olup kontrastlı T1-ağırlıklı serilerde nekrotik merkezi halka şeklinde çevreleyen periferik kontrastlanma tanıyı güçlü biçimde destekler. Tüm bu modalitelere ait özgün bulguların birlikte yorumlanması, TB lenfadenitinin diğer enfeksiyöz ve malign lenfadenopatilerden ayrımında önemlidir.

SANTRAL SİNİR SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU

En şiddetli ekstrapulmoner TB tutulumu santral sinir sistemini (SSS) ilgilendiren form olup yüksek mortalite ve morbidite ile seyreder [26, 27]. Mikobakteriler SSS’ye hematojen yolla ya da komşuluk yoluyla ulaşır. SSS’ni tutan TB üç temel formda karşımıza çıkar: (1) TB menenjiti, en sık form; (2) Tüberkülomlar, parankimal granülomatöz lezyonlar; (3) TB apsesi, nadir fakat ciddi seyirlidir.

Tüberküloz Menenjiti

TB menenjiti en yaygın formdur; 0-4 yaş döneminde zirve yapar ve çocukluk çağı TB olgularının %1-10’unu oluşturur [27]. Etkilenen her beş çocuktan biri hayatını kaybetmekte, yalnızca üçte biri sekelsiz iyileşmektedir [28]. Tanı ve tedavideki gecikme, mortalite ve sekelin en önemli belirleyicileridir. Kesin tanı, pozitif beyin omurilik sıvısı (BOS) kültürü (sonuçlanması 2-6 hafta sürer) veya BOS’ta aside dirençli basilin görülmesiyle konur.

Acil başvurularda (meningizm, bilinç değişikliği) TB menenjiti şüphesi varsa kontrastlı BT ilk tercih olmalıdır [26]. Kontrastlı BT’de bazal meningiyal kontrastlanma, hidrosefali ve enfarkt triadının görülmesi çocuklarda %100 özgüllük ve %41 duyarlılıkla TB menenjitini destekler [29, 30]. Kontrastsız BT’de bazal sisterndeki hiperdansite (jelatinöz eksuda ve/veya subaraknoid granülasyon dokusuna ait) TB açısından özgüllüğü yüksek bir bulgudur ve klinisyeni doğru yönlendirerek zaman kaybını önler [31].

Stabil hastalarda ayrıntılı değerlendirme için MRG tercih edilir [26]. Kontrast sonrasında suprasellar sistern, interpedünküler fossa, ön-pontin ve perimesensefalik sisternler ile Sylvian fissürlerde yoğun leptomeningiyal kontrastlanma izlenir. TB kaynaklı jelatinöz eksuda, enflamasyon ve granülasyon dokusu en belirgin biçimde suprasellar sisterinde hipofiz bezi ve hipotalamus çevresinde görülür. Buna ikincil olarak olguların %70’ine varan oranında uygunsuz anti-diüretik hormon sekresyonu sendromu ve diabetes insipidus ortaya çıkabilir (Resim 8).

Menenjit komplikasyonları arasında hidrosefali (obstrüktif ya da obstrüktif olmayan) ve vasküler tutulum öne çıkmaktadır. Küçük ve orta büyüklükteki damarların vasküliti, medial lentikülostriat ve talamo-perforan damarları ile orta serebral arter sulama alanını kapsayan “TB zonu”nda iskemiye yol açabilir [32-36]. Diffüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG), küçük enfarktları saptamada BT’ye üstündür. İlk görüntülemelerde saptanamayan enfarktlar takip taramalarında hastaların %22- 48’inde tespit edilmekte bu durum tedaviye rağmen hasarın ilerlediğine işaret etmektedir [37, 38].

Meningiyal kontrastlanma kişiden kişiye farklılık gösterir. Tedavi sonrasında bir kısım olguda gerileme saptanırken, olguların %28’ine varan oranında tedavinin birinci ayından sonra yeni veya ilerleyici kontrastlanma görülebilir; bu nedenle kontrastlanma yanıt göstergesi olarak değerlendirilmemelidir.

Tüberküloz menenjitinin ayırıcı tanısında diğer enfeksiyöz menenjitler (viral, fungal ve TB dışı mikobakteriyal) sarkoidoz, meningeal karsinomatozis (medulloblastom, pinealoblastom) gibi patolojiler yer alır.

Tüberkülomlar

Tüberkülomlar, az miktarda canlı basil içeren beyin granülomlarıdır. Hematojen yayılım nedeniyle büyük çoğunluğu gri/beyaz cevher bileşkesine yerleşir (Resim 9). Serebral hemisferler, bazal gangliyonlar, serebellum ve beyin sapı en sık tutulum bölgeleridir. Çocuklarda infratentoriyal tüberkülomlar erişkine kıyasla daha sık görülür [39]. Kalsifikasyon içerebilir, perilezyonel ödem mevcuttur, kontrast tutar ve kontrast tutulum deseni santral nekrozun evresine göre değişkenlik gösterir. Hem BT hem de MRG’de görüntülenirler. BT kalsifikasyonları göstermede üstündür; MRG ise ayrıntılı değerlendirme sağlar.

Manyetik rezonans görüntüleme bulguları lezyonun patolojik durumuna göre farklılık gösterir. Kazeöz olmayan granülom T1-ağırlıklı serilerde hipointens, T2-ağırlıklı serilerde hiperintens olup diffüzyon kısıtlaması göstermez ve homojen kontrastlanır (Resim 9). Kazeöz granülom ise T1-ağırlıklı serilerde korteksle izoitens, T2-ağırlıklı serilerde karakteristik olarak hipointens görünüm verir; periferik ya da homojen kontrastlanır ve diffüzyon kısıtlaması bulunmaz. Santral likefaksiyonlu kazeöz granülomun merkezi T2-ağırlıklı serilerde hiperintens olup DAG’da diffüzyon kısıtlaması gösterir [40, 41].

Ayırıcı tanıda beyin metastazı, lenfoma veya piyojenik apseler düşünülmelidir. MR spektroskopide (MRS) lipid piki, azalmış NAA/Cr ve NAA/Cho ile yükselmiş Cho/Cr oranlarından oluşan kendine özgü metabolit paterni, tüberkülomları halka şeklinde kontrastlanan diğer beyin lezyonlarından ayırt etmede yardımcıdır.

Tüberküloz Apsesi

Tüberküloz beyin apseleri; tüberkülomların aksine çok sayıda canlı basilin bulunduğu, ince bir fibröz duvar ile çevrili merkezi nekrotik, çevresinde yoğun ödem bulunan büyük lezyonlardır [36, 40]. Kontrast madde enjeksiyonu sonrasında yoğun periferik kontrast tutarlar ve diffüzyon kısıtlanması gösterirler. Oldukça nadirdir, ancak piyojenik apseden radyolojik ayrımı önemlidir. Görünüm, piyojenik beyin apsesine benzer ancak daha kalın bir duvara sahiptir. Duvar genellikle T1-ağırlıklı serilerde izointens, T2-ağırlıklı serilerde hipointenstir. Piyojenik apseden ayrımında MRS problem çözücüdür. Piyojenik apsede MRS’de amino asit piki (sistein, valin, lösin) belirgindir. TB apsesinde ise amino asit piki yoktur, bunun yerine lipid ve laktat sinyalleri ön plandadır [40, 42].

Tüberkülom ile TB apsesini birbirinden ayırt etmek tedavi yaklaşımı açısından son derece önemlidir. Tüberkülom tedavisi medikaldir oysa TB apsesi daha hızlı klinik seyir gösterir, medikal tedaviye yanıt vermez ve genellikle cerrahi drenaj gerektirir.

Spinal Kord Tutulumu

Spinal kord menenjiti ve araknoiditi nadir olmakla birlikte ciddi sekellere yol açabilir; pediatrik TB menenjit hastalarının %70’ine kadarında spinal menenjit MRG ile
saptanmıştır [43]. Spinal kordun TB’ye bağlı tutulumu; miyelit, enfarkt, tüberkülom, apse veya siringohidromiyeli şeklinde kendini gösterebilir.

HIV’de SSS TB’si

HIV ile enfekte çocuklarda TB menenjitinde kontrastlanma çok az ya da asimetrik olabilir [44]. HIV-pozitif hastalarda immünosüpresyona bağlı granülomatöz yanıtın bozulması nedeniyle nodüler kontrastlanma daha sık görülmektedir [45]. Bu hasta grubunda erken ve doğru tanı için MRG önerilmektedir [26].

KAS-İSKELET SİSTEMİ TÜBERKÜLOZU

İskelet sistemi TB’si, tüm ekstrapulmoner TB olgularının %10-20’sini oluşturur ve hematojen yayılımla ortaya çıkar [46-48]. Pediatrik kas-iskelet TB’sinin üç temel formu vardır:

Spondilit: En sık fromdur; alt torakal-üst lomber omurgayı, genellikle birden çok vertebra korpusunu tutar.

TB artriti: Monoartiküler; en sık kalça ve diz tutulur.

TB osteomiyeliti: En nadir formdur; analjeziklere yanıt vermeyen ağrı ve şişlik ile bulgu verir.

Tüberküloz Spondiliti (Pott Hastalığı)

Tüberküloz spondilitinde en sık alt torakal-üst lomber vertebralar etkilenir. Enfeksiyon genellikle vertebra korpuslarının uç plaklarına komşu bölgelerden başlar; posterior veya anterior longitudinal ligaman boyunca subligamentöz yayılım gösterir, atlamalı tutulum oluşturabilir. Disk mesafesinin geç dönemde tutulması ile spinöz çıkıntıların genellikle korunması TB spondilitinin karakteristik özellikleri arasındadır [15].

Direkt grafi, spondilit şüphesinde ilk başvurulan görüntüleme yöntemidir. Ancak direkt grafide destrüksiyonun saptanabilmesi için vertebra korpusunun yaklaşık %50’sinin yıkımı gerekir. Bu da enfeksiyon başlangıcından sonra yaklaşık olarak 5-6 aya tekabül eder, dolayısıyla tedavi ve tanı gecikmiş olur [49]. BT, kemik destrüksiyonu, kalsifikasyon ve yumuşak doku değişikliklerini göstermede radyografiye üstündür ancak kemik ödemi ve spinal kordu ayrıntılı değerlendiremez. MRG, vertebra korpuslarındaki kemik iliği ödemi ve end platolardaki düzensizliği erken dönemde göstererek tanıya imkan verir ve spondilitte tercih edilmesi gereken görüntüleme yöntemidir. Mümkünse kontrastlı olarak elde olunmalıdır, bu sayede paraspinal koleksiyonlar, epidural ve subdural apseler, kazeöz materyal ile ilişkili epidural yumuşak dokular daha net olarak değerlendirilir. Paraspinal koleksiyonlar (soğuk apseler) proteinöz içerikleri nedeniyle T1-ağırlıklı görüntülerde hafif hiperintens izlenir, kemik tutulumuyla orantısız büyüklüğe ulaşabilir veya primer odaktan uzak lokalizasyonlarda saptanabilir (Resim 10).

Tüberküloz spondilitinin piyojenik spondilitten ayrımı önemlidir. Çok sayıda vertebranın özellikle atlamalı tutulumu, subligamentöz yayılım ve ince duvarlı paraspinal koleksiyonlar TB lehine bulgular iken erken dönemde disk tutulumu, kalın ve düzensiz duvarlı paraspinal koleksiyonlar piyojenik spondilodiskit lehinedir. Ayrıca süreç sıklıkla piyojenik spondilodiskitten daha yavaş ilerler, bu yavaş seyir spinal kordun daralan kanal hacmine de kısmen uyum sağlamasına olanak tanır ve kord ile ilişkili semptomların ortaya çıkışını geciktirir [26, 50, 51].

Anti-TB tedavi başlandıktan sonra dahi kemik destrüksiyonunun radyografik progresyonun 14 aya kadar devam edebileceği akılda tutulmalıdır [52]. Bu durum tedavi başarısızlığı olarak değerlendirilmemelidir. Skleroz, periosteal reaksiyon ve yumuşak doku kalsifikasyonu geç dönemde veya tedavi sonrasında ortaya çıkmaktadır [53].

Tüberküloz Artriti

Tüberküloz artriti, iskelet TB’sinin ikinci en sık formudur [15]. Genellikle komşu metafizyal lezyonlardan eklem aralığına doğrudan yayılım sonucu gelişir, nadiren hematojen yolla ortaya çıkar [54]. Çoğunlukla monoartiküler tutulum söz konusudur ve kalça ile diz gibi büyük eklemler daha sık etkilenir.

Hastalar sıklıkla aylar süren eklem ağrısı, tutukluk ve fonksiyon kaybı ile başvurur. Direkt grafiler erken dönemde normal olabilirken ilerleyen evrelerde periartriküler osteopeni ve fokal kemik destrüksiyonu izlenir. Erken dönemde sinoviyal hipertrofiye bağlı eklem şişliği ve efüzyon tek radyolojik bulgu olabilir. Yetişkinlerde nadir olan lameller periosteal reaksiyon, pediatrik hastalarda daha sık izlenebilir [55].

Geç dönemde fibröz ankiloz, ileri eklem destrüksiyonu ve patolojik subluksasyon veya dislokasyon gelişebilir; ancak günümüzde bu bulgular nadiren görülmektedir. Pediatrik hastalarda ayrıca epifizyal hiperemi, büyüme plağında erken kapanma, interkondiler çentikte genişleme ve ekstremite kısalığı gelişebilir [56, 57]. Piyojenik artritte görülebilen kemik ankilozu ise TB artritinde nadirdir.

Ultrasonografi, eklem efüzyonunun saptanmasında yararlıdır ve aspirasyon işlemlerine rehberlik edebilir. BT, erken dönemde kemik destrüksiyonunu ve sekestrasyon alanlarını göstermede katkı sağlar. MRG ise erken tanıda en duyarlı yöntemdir. TB artritinde sinoviyal proliferasyon karakteristik olarak T2-ağırlıklı görüntülerde hipo- veya izointens sinyal özelliği gösterir; bu görünüm enflamasyon, nekroz, eski kan ürünleri ve fibrozis bileşenlerinin kombinasyonunu yansıtır ve diğer artropatilerden ayırıcı tanıda yardımcıdır [15, 26]. Ayırıcı tanıda piyojenik artritler yanı sıra romatoid artrit ve jüvenil idiyopatik artrit de yer alır [58].

Tüberküloz Osteomiyeliti

Tüberküloz osteomiyeliti genellikle hematojen yayılım sonucu gelişir. Bebeklerde ve küçük çocuklarda sıklıkla multifokal tutulum görülürken, daha büyük çocuklarda tek odaklı tutulum daha yaygındır [59, 60]. Özellikle alt ekstremite uzun kemiklerinin metafizleri pediatrik hastalarda daha sık tutulur.

Konvansiyonel radyografi ilk değerlendirmede temel yöntem olmakla birlikte erken dönemde duyarlılığı sınırlıdır. BT kemik destrüksiyonunun boyutunu daha ayrıntılı ortaya koyar ancak tercih edilen görüntüleme yöntemi MRG’dir. Etkilenen kemiklerde ödem benzeri sinyal artışı ve kontrast madde enjeksiyonu sonrasında kontrast tutulumu izlenir (Resim 11). Eşlik eden apse, fistül ve sinüs traktlarının varlığı TB lehine güçlü bulgular olarak kabul edilir. Radyolojik bulguların patognomonik olmaması nedeniyle tanının doğrulanması için sıklıkla doku biyopsisi gereklidir.

Tüberküloz Miyoziti

Tüberküloz miyoziti, kas dokusunun mikobakteriyel enfeksiyonlara doğal direnci nedeniyle oldukça nadirdir [54]. Genellikle komşu osteomiyelit veya artrit odaklarından direkt yayılım sonucu gelişir ve immünosüprese hastalarda daha sık görülür. En sık göğüs duvarı tutulumu izlenir ve bu durum çoğunlukla komşu plörezi veya lenf nodu TB’sinin direkt yayılımı ile ilişkilidir [54].

ABDOMİNAL TÜBERKÜLOZ

Tüm teknolojik ilerlemelere ve laboratuvar testlerindeki gelişmelere rağmen abdominal TB’nin tanısı güçtür. Çocukluk çağı TB olgularının yalnızca %1-3’ünü oluşturur. Olguların yaklaşık %54’ünde görülen karın ağrısı, ateş ve kilo kaybı gibi semptomlar spesifik olmayıp diğer gastrointestinal enfeksiyonlar, enflamatuvar bağırsak hastalıkları ve intraabdominal maligniteler ile örtüşebilir.

Çoğu olguda en önemli risk faktörü endemik bölgede yaşamdır. Bununla birlikte günümüzde artan göçler, HIV enfeksiyonundaki artış ve immünomodülatör ilaç kullanımı nedeniyle, endemik olmayan bölgelerde dahi abdominal TB’nin ayırıcı tanılar arasında yer alması gerekmektedir.

Abdominal TB; TB lenfadenopatisi (Resim 12), peritoneal, gastrointestinal (Resim 13) ve solid organ tutulumu şeklinde farklı klinik formlarda ortaya çıkabilir. Bu formlar ayrı klinik antiteler olmakla birlikte sıklıkla bir arada bulunurlar [61].

Hastalığın tipi, enfeksiyonun giriş yolu ile yakından ilişkilidir. İntestinal TB genellikle enfekte süt veya sekresyonların yutulması sonucu gelişir. Basiller mukozayı aşarak submukozaya ilerler ve lenfoid dokuda epiteloid tüberküller oluşturur. Hastalığın ilerlemesiyle bu tüberküller nekroza uğrayarak mukozal ülserlere dönüşür. Enfeksiyon buradan omentum ve lenfatikler aracılığıyla lenf düğümlerine yayılabilir. Hematojen yayılım ise bakterilerin uzak organlara taşınmasını sağlayarak karaciğer, dalak, böbrekler ve diğer solid organların tutulmasına neden olur. Peritoneal TB, bu yayılım yollarının tek başına veya birlikte etkili olması sonucu gelişir [61-63].

Nodal TB

Çocuklarda abdominal TB’nin en sık klinik formudur [61]. Mezenterik, omental, paraaortik-parakaval, periportal-peripankreatik lenf bezleri en sık tutulan bölgelerdir. US ilk basamak görüntüleme yöntemidir, sıklıkla konglomerasyon gösteren santrali nekrotik lenfadenopatiler şeklinde görülür. BT, merkezi nekroz içeren ve periferik kontrastlanan lenfadenopatileri göstermede oldukça değerlidir ve abdominal TB’de tercih edilen görüntüleme yöntemidir. Kronik olgularda distrofik kalsifikasyonlar izlenebilir. MRG, BT ile benzer bulgular sunmakla birlikte daha yüksek yumuşak doku kontrastı sayesinde lenfadenopatinin detaylı değerlendirilmesine olanak tanır, lenfadenopatinin santralinde T2 sinyal azalması TB açısından kuvvetle şüphelidir.

Peritoneal ve Gastrointestinal TB

Peritoneal tutulum çocuklarda çoğunlukla intestinal hastalık, lenfadenopati veya pulmoner enfeksiyondan komşuluk yoluyla yayılım sonucu gelişir. Baskın bileşene göre; asit ile karakterize ıslak tip, nodülarite ve adhezyonlar ile seyreden kuru tip ve ağır fibrozisin izlendiği fibrotik olmak üzere peritoneal TB üç tiptir. Ancak sıkla her üç bileşen de aynı anda bulunur [61, 63, 64].

İleoçekal bölge, özellikle terminal ileum, lenfoid dokunun zenginliği nedeniyle en sık tutulan segmenttir. US, TB ile diğer enfeksiyöz ileitler ve Crohn hastalığı arasındaki ayırıcı tanıda önemli katkı sağlar. BT; özellikle periton, mezenter ve lenf nodlarının detaylı incelenmesine olanak tanır. Asit BT’de yüksek protein ve hücresel içerik nedeniyle genellikle 20-45 HU arasında yüksek atenüasyon değerleri gösterir. Olguların yaklaşık %45’inde septasyonlara bağlı “kafes benzeri” görünüm izlenebilir. Hastalık ilerledikçe gelişen fibrozis; terminal ileumda daralma ve immobiliteye, çekumda kısalma ve rijit görünüme ayrıca hepatik fleksürün aşağı yer değiştirmesine yol açabilir. MR enterografi, BT enterografiye benzer bulgular sunmakla birlikte radyasyon içermemesi nedeniyle pediatrik hastalarda avantajlıdır. Bağırsak obstrüksiyonu, perforasyon ve fistül oluşumu gibi komplikasyonlar sıktır [61, 63].

Solid Organ TB’si

Solid organların izole tutulumu abdominal TB’nin en nadir formudur. Karaciğer ve dalak tutulumu genellikle hematojen yayılım sonucu gelişir ve çoğunlukla başka bir sistem tutulumuna eşlik eder (Resim 14).

Hepatobiliyer sistem tutulumunda bulgular hepatomegaliden biliyer striktüre kadar geniş bir yelpazede dağılır. Basillerin karaciğere ve dalağa büyük ölçüde hematojen yolla ulaştığı düşünülmekte; az bir kısmının ise gastrointestinal ya da peritoneal TB’den portal sistem aracılığıyla geldiği tahmin edilmektedir. En sık saptanan bulgular hepatomegali ve splenomegali gibi spesifik olmayan bulgulardır. Hepatobiliyer sistem tutulumu başlıca üç tipte karşımıza çıkar: miliyer tutulum, tüberkülom ve TB apsesi. Miliyer TB’de miliyer desen, BT’nin çözünürlük sınırının altında kaldığından saptamak güçtür ancak MRG’de lezyonların T2 hiperintensitesi tanıya katkı sağlayabilir.

Tüberkülomlar, kitle benzeri etki gösteren fokal lezyonlardır; US’de hipoekoik, BT’de ise sıklıkla hipodens olarak izlenirler. Ya hiç kontrastlanmazlar ya da nadiren az miktarda periferik kontrast tutarlar. Bu lezyonlarda kalsifikasyon da görülebilmekle birlikte kalsifikasyon içermeyen tüberkülomlar çoğunlukla malign lezyonlarla karışır. MRG’de T1-ağırlıklı serilerde hipoinens, T2-ağırlıklı serilerde hiperintenstir ve diffüzyon kısıtlanması gösterir.

Tüberküloz apseleri, tüberkülomların kazeifikasyon nekrozu sonucunda gelişen, sıklıkla subkapsüler alanda yerleşen lezyonlardır ve oldukça nadirdir. US’de yoğun içerikli subkapsüler koleksiyonlar olarak izlenirken; BT ve MRG’de yoğun içerikli, periferik kontrastlanan düşük dansiteli lezyonlar olarak izlenir [65].

Ürogenital TB

Ürogenital TB çocuklarda çok nadir olup en sık tutulan organ böbrektir. Hem parenkim hem de toplayıcı sistem tutulabilir. US ilk basamak görüntüleme yöntemi olup granülomları, renal apseyi, toplayıcı sistem düzensizliklerini, taş ve üroepitelyal kalınlaşmayı değerlendirebilir. Ayrıntılı değerlendirmede BT ve MRG’den yararlanılabilir. Böbrekte periferik lobar kalsifikasyonlar, özellikle ileri evre hastalıkta görülen ve TB için karakteristik kabul edilen bulgulardır, ilerleyen dönemde otonefrektomi gelişebilir. Mesane, epididim, vas deferens ve testis tutulumu; prostat kaynaklı retrograd yayılımın yanı sıra lenfatik ve hematojen yola gelişebilir (Resim 15) [66-68]. Çocuklarda bu tutulumlar oldukça nadirdir.

SONUÇ

Tüberküloz, özellikle düşük ve orta gelirli ülkelerde çocuklarda ciddi morbidite ve mortaliteyle ilişkilidir. Tüm organlar etkilenebilir, tutulum desenleri belirgin farklılıklar gösterebilir. Bu nedenle başta endemik ülkeler olmak üzere tüm dünyadaki radyologların ve pediatrik radyologların pediatrik TB’nin temel tutulum desenleri ve patognomonik özelliklerine hakim olması büyük önem taşımaktadır. Zira binbir surat olarak bilinen bu kadim hastalık, tüm laboratuvar ve radyolojik ilerlemelere karşın tanı sürecinde önemli güçlükler doğurmaya devam etmektedir.