ÖZ

Radyoloji servislerinde kullanılan modalitelerin sürekli ve etkili kalite kontrol incelemeleri yapılması, değerlendirilecek radyolojik görüntülerin tanısal etkinliğine fayda sağlar. Aynı süreçler hastanın alacağı iyonlaştırıcı radyasyonun azaltılması için de gereklidir. Medikal fizik uzmanı bu süreçte aktif görev yapmalıdır.

GİRİŞ

Tıbbi radyoloji uygulamalarında hastaların radyasyondan korunması, gelişen teknoloji ve artan radyasyon kullanımı ile birlikte giderek daha fazla önem kazanmaktadır. Radyolojide verilen hizmet, karmaşık bir takım etkileşimi ve işlemler harmonisi gerektirir. Kullanılan cihazların doğru ve verimli çalışması yanında bu cihazları kullanarak sağlık hizmeti veren profesyonellerinde görevlerini doğru ve zamanında yapmaları beklenir. Kalite olarak tanımlanabilecek bu süreçlerin, etkin, etkili, ulaşılabilir, kabul edilebilir, eşitlikçi ve güvenli olması gerekir [1]. Bu makalede radyoloji uzmanı gözüyle kalite kontrol süreçlerinin günümüzde radyoloji servislerinde yaşadığı sorunlar ve gereksinimler ile çözüm önerilerini tartışmayı hedefledim.

Kalite kontrolü uygulamaları, kalite güvencesi kavramı içinde çeşitli ölçme, değerlendirme ve kalibrasyon çalışmalarını içerir. Bu süreçlerde objektif olması yanında, tekrarlanabilir ve güvenilir yöntemler kullanmalıdır. Kalite güvencesi kavramı ise kalite yönetimi mantığını içinde, kalitenin sağlanması için harcanan tüm emeği içerir. Kalite yönetimi müşteri odaklı, liderlik ile yönlendirilen, insanı kucaklayan, süreç temelli, gelişme hedefli, kanıta dayalı karar desteği alan ve ilişkilerin düzenlenmesini içeren bir süreç olarak tanımlanmıştır [1, 2].

Radyoloji servisinde kaliteli bir hizmetin verilmesinde iki ayrı süreçten bahsedilebilir. Bunlardan birincisi kullanılan teknolojilerin beklenen tanı etkinliğini sağlayacak başarıda olmasıdır. Bu süreç, cihazların satın almanın planlanmasından kullanılması, kontrolü, bakımı ve kalibrasyonuna kadar süren bölümüdür. Burada teknik konuları bilen bir ekibin yetkin görev yapması beklenir. İkinci bölümde ise bu cihazlar ile oluşturulan radyolojik görüntünün tanı ve girişimsel süreçlerde tedavi için etkin kullanımı gelir. İkinci bölümde görüntülerin tanısal raporlanması ve bu süreçlerde hastaya makul olan en düşük doz ve genel anlamda riskin uygulanması hatırlanmalıdır. Bir bütün olan bu hizmetin ilk bölümünde medikal fizikçi ve biyomedikal mühendisliği ikinci bölümünde ise radyolog, radyoloji teknikeri ve hemşiresi ile takımın diğer elemanları görev yapar. Toplamda ise süreç cihaz ve radyoloji takımının uyum içinde verdiği hizmeti içerir [1, 3-6].

Bu nedenle, kalite güvencesi programlarının uygulanmasında kalite kontrol testlerinin uygulanması hem hasta güvenliği hem de görüntü kalitesi açısından kritik bir rol oynamaktadır [7]. Düşük kaliteli radyolojik görüntüler tekrar çekimlere yol açarak hastaların gereksiz radyasyona maruz kalmasına neden olabilmektedir. Kalite kontrol programlarının temel bileşenleri arasında görüntü kalitesinin değerlendirilmesi ve hastalara uygulanan dozların belirlenmesi yer almaktadır [8]. Ülkemizde yapılan bir çalışma ise sağlık çalışanlarının radyasyon koruma bilgisi ve radyolojik incelemelerdeki dozlar konusundaki farkındalıklarının yetersiz olduğunu göstermektedir [9]. Hastaya uygulanan dozların irdelenmesinde radyasyon koruma standartlarının optimizasyonu için tanısal referans seviyelerinin belirlenmesinin önemi bilinmektedir [10]. X-ışınları ekipmanları için kalite kontrol protokollerinin uygulanmasının hasta güvenliği üzerindeki etkiler de incelemiştir. Kalite kontrol süreçlerinin sağlık çalışanlarının ve hastaların radyasyondan korunmasında nasıl bir rol oynadığı detaylandırılmaktadır [11]. Radyasyonun tıbbi görüntüleme merkezlerinde nasıl daha etkili bir şekilde yönetilebileceği araştırılmış ve sağlık risklerini azaltma stratejilerini önerilmiştir. Hastanelerdeki radyoloji servislerinde radyasyon koruma standartlarına uyumun değerlendirilmesini irdeleyen bir çalışmada, kalite kontrol testlerinin uygulanmasının hasta ve personel maruziyetini önemli ölçüde azaltabileceğini göstermektedir [12]. Bu süreçler, cihazın ve cihazın oluşturduğu görüntü ve hasta dozunun önemini kanıtlayan bilgiler ile desteklenmiştir.

Tıbbi görüntüleme uygulamalarında hastaların maruz kaldığı radyasyonun, gelişen teknoloji ile azaltılması sürecinde çeşitli zorluklar ile karşılaşmıştır. Radyolojik görüntüleme süreçleri son birkaç dekat içinde yeni teknolojiler kazanmış ve mevcut olanlarda köklü değişiklikler yaşanmıştır. Tüm modalitelerde yaşanan dedektör değişimi ile, bilgisayarlı tomografi dahil dedektör etkinlikleri ileri derecede gelişmiştir. Buna rağmen daha önceki sistemlerden kalan kullanıcı alışkanlıkları ve kurumsal süreçler, beklenen doz etkinliğine ulaşmada süreci yavaşlatmıştır. Doz açımı (dose creep) olarak tanımlanan bu süreçte, görüntünün dijital sistemler ile daha kolay ve hızlı oluşması, teknikerin parametreleri serbest kullanması ve tekrar görüntü alma rahatlığının getirdiği doz aşımları görülmüştür. Tekniker eğitimi ve uygulanan parametrelerin kayıt edilerek önceki uygulamalar ile karşılaştırılması, hasta dozlarını azaltmaya yönelik farkındalığın artmasını sağlamıştır [13]. Bu örnekten de anlaşılacağı gibi, kalitenin sağlanması belli bir kararlılık, takım çalışması, plan ve hedef belirlemeyi gerektirmiştir.

Modern tıpta uygulanan pek çok radyolojik tanı prosedüründe hastaların önemli miktarda radyasyon dozu aldığı bildirilmektedir. Bu süreç, kalite güvence programlarının uygulanması, ekipmanların teknik performanslarının karşılanması, belirli radyolojik tanı muayenelerinde hastaların aldığı dozların izlenmesi ve film reddetme analizi gibi unsurları gerektirmektedir.

Hastanın radyasyondan korunması kavramı uluslararası otoriteler tarafından incelemenin gerekçelendirilmesi, uygulanan radyasyonun optimize edilmesi ve kullanılan dozların diğer uygulayıcı ve makina performansları ile karşılaştırılarak kontrol edilmesini önermektedir. Bu üç ana kuralın gerçekleşmesinde, kalite kontrol süreçlerinin kullanılmasında önerilen kapsamlı süreçler mevcuttur. Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı (International Atomic Energy Agency, IAEA) radyasyonun azaltılması süreçleri için üç A kavramını da (awareness; farkındalık, appropriateness; uygunluk, audit; gözden geçirme) gündeme getirmiştir. Kullanıcının radyasyon ve olası riskleri ile doz ve doz düşürme kavramlarından haberdar olması, daha iyi sonuçlar almanın ilk adımı olarak kabul edilmelidir. Bu süreçte en uygun olan işlem ve tekniklerin kullanılması, uygunluk başlığında yürütülmelidir. Yapılan uygulamaların gözden geçirilerek uygun bulunmayanların, daha doğru olanlarla düzeltilmesi için ise gözden geçirme süreçleri, anketler, kontrol listeleri kullanılmalıdır [2]. Bu döngü kalite kontrol uygulamalarının “hedef belirle, yap, kontrol et ve düzelt” çemberi ile örtüşmektedir (Resim 1).

Ülkemizde sağlık hizmetlerini düzenlemek ile sorumlu en önemli otorite olan Sağlık Bakanlığı ayrıca, radyoloji servislerindeki süreçleri ve yapılması gerekenleri daha ayrıntılı tanımlayan bir mevzuat geliştirerek yol gösterici olmuştur [14]. Yeni mevzuat ile daha çok işleyiş süreçleri şekillendirilirken cihazlarında temel kontrol ve bakımları ile ilgili kurallar da konmuştur. Hastanın radyasyondan korunması sürecinde, cihazların irdelenmesi ve uygun şekilde çalıştıklarının anlaşılması bazı yasal düzenlemeler de gerektirmektedir. Başka ülke standartlarından esinlenerek hazırlanılan kalite kontrol işlemleri de son yıllarda tamamlanarak uygulamaya koyulmuştur [15, 16]. Böylece “üç A” yaklaşımını gerçekleştirmek için gereken alt yapı daha da tutarlı bir hal almıştır.

Bu düzenlemeler yanında radyoloji alanında çalışan iş gücünün eğitim ve verimliliğinin artırılması da süreçlerin düzeltilmesine olumlu katkı sağlayacaktır.

Kaliteli bir radyoloji hizmetinin verilmesinde, yapılan düzenlemeler bir yol çizmektedir. Kalitenin sağlanmasında, yetişmiş bir profesyonel grubunun süreçleri ayrıntılı kontrol edilmesi ise sürekliliğin sağlanmasında en önemli etkenlerdendir. Radyolojik cihazların kalite kontrolü medikal fizikçi ve biyomedikal mühendislerinin yokluğunda gerçekleştirilmesi çok zor bir görev haline gelecektir. Ülkemizde radyoterapi ve belli boyutlardaki nükleer tıp servisleri için zorun olarak çalıştırılması gereken medikal fizik uzmanlarının radyoloji servislerindeki yokluğu, kalite kontrol önünde önemli bir engel oluşturabilir. Son yıllarda, ilgili sivil toplum örgütleri ve otoritelerin ortak çalışması ile bu alandaki yetişmiş iş gücü gereksinimi de giderilmeye çalışılmaktadır. Bugün sayıları yeterli olmasa da medikal fizik uzmanlarının radyoloji servislerindeki varlığının artması, kalite süreçlerinin her aşamasına büyük katkı sağlayacaktır. IAEA bu konuda gereksinim duyulabilecek medikal fizik uzmanı hesaplanmasına yönelik çalışmalar yapmıştır [17]. Hesaplama incelendiğinde, medikal fizik uzmanının radyoloji servisindeki potansiyel görev alanları daha da net görülebilmektedir.

Yetişmiş medikal fizik uzmanının yetersiz sayıda olması sadece ülkemizde yaşanan bir sorun da değildir. Bu nedenle, değişik çözüm önerileri de dikkatle incelenerek hizmetin olumsuz etkilenmesini sağlayabilecek önlemler geliştirilebilir [4]. Gelişen tele tıp çözümleri ve internet kullanılarak uygulanabilecek uzaktan erişim yöntemlerinin yardım ve katkısı değişik şekillerde denenmiştir [18-20].

Kalite kontrol süreçlerinin desteklenmesi amacıyla giderek artan bir teknolojik uygulama da yapay zeka sistemlerinin bu süreçlerin her basamağı için geliştirilmesidir. Radyolojik görüntü kalitesinin objektif olarak ölçülmesi ve kaydedilmesi, gelişmiş bir teknoloji ve eğitimli profesyoneller gerektirmektedir. Hastanın dozunun ölçümü de benzer çalışmalara ihtiyaç duyar. Medikal fizik uzmanının kontrolünde yapay zeka tekniklerinin kullanımının artarak kabul göreceği ve süreçleri iyileştirmeye katkı vereceği öngörülmektedir [21].

Radyolojik görüntü kalitesinin uygun olması ve uygun olmayan, tanıya katkı vermeyeceği düşünülen görüntülerin hastane görüntü arşivi ve ilgili sağlık profesyonellerine hastanın tanı ve tedavi süreçlerinde kullanmamaları için gönderilmemesi erken tarihlerden beri önemini korumuştur. Görüntüyü oluşturan teknikerin görüntünün kalitesi ve araştırılan klinik senaryoya uygun tanısal değeri olup olmadığını anlaması beklenir. Film ranfonsatör sistemlerinin kullanıldığı yıllarda da film geri çevirme (reject analysis) değerlendirilmeleri yapılmıştır. Geri çevrilen filmlerin nedenlerinin irdelenmesi, özellikle radyografi sistemlerinde hangi hataların yapıldığını ortaya çıkararak düzeltilmesine de ipuçları sağlamıştır. Dijital teknolojilerin kullanılması ve film basımının yerini elektronik resimlere bırakması pek çok kolaylıkla beraber yukarıda bahsedilen doz aşımı süreçlerini de getirmiştir. Hastaya birden fazla ve daha yüksek çözünürlükte görüntüler oluşturma çabasının getirdiği artan hasta dozları da dijital görüntü geri çevirme uygulamaları kullanılması ile dengelenmiştir [22].

Artan teknolojik olanaklar, hastaya birden fazla ışınlamadan maruziyetin oluştuğu, mamografi, floroskopi ve bilgisayarlı tomografide de tüpten çıkan enerjilerin, hastaya uygulanan parametrelerin ve doz belirteçlerin elektronik takibini kolaylaştırarak kalite kontrol ve doz takip süreçlerinin güçlenmesini sağlamıştır. Kullanılan modaliteye bağlı değişen doz belirteçlerinin takip ve kaydı ile günlük çalışmalar takip edilirken, protokollerin optimizasyonu yolu ile kalitenin artırılabilmesi de olasıdır. Ancak cihazlarda alınan bu doz belirteç değerlerinin de ne kadar gerçeği yansıttığı, ayrıca kalite kontrol ve kalibrasyon çalışmaları ile dengelenmelidir [23]. Genellikle modalitenin tüp çıkışına yerleştirilen veya ölçümler sırasında kullanılan çeşitli iyon odalarının kalibrasyonu içinde, ikincil standart dozimetre laboratuvarının ülkemizde kurulmuş olması, kalite kontrol çalışmalarına ek bir destek sağlamıştır.

Radyoloji hizmetinin verilmesinde kalitenin sağlanması beklenecek ikinci bölümün raporlama olduğu daha önce vurgulandı. Raporlamanın doğru, tutarlı ve problemleri çözecek etkinlikte olması için yetişmiş ve eğitimli radyoloji uzmanı kadrosuna gereksinimi olduğu bir gerçektir. Bu profesyonellerin görüntü değerlendirmesinde karşılaşabilecekleri teknik sorunların da radyolojik değerlendirmeye etkisi olumsuz olabilir. Değerlendirilen resmin uzaysal ve kontrast çözünürlüğü, bu görüntünün değerlendirildiği monitöre, ortama ve görüntüyü oluşturan modalitelerin doğru çalışmasına bağlıdır. Görüntüleme zinciri olarak da isimlendirilebilecek bu süreçte doğru kalite kontrol uygulamaları yapılmadan sağlık değerlendirmelerin yapılması da beklenmemelidir (Resim 2). Modalite, ortam şartları ve monitörlerin kalite kontrolü, doğru radyolojik değerlendirmenin bir başka şartını oluşturmaktadır [2, 6].

Bütün süreçlerin gözden geçirilmesi, eksikliklerin bulunması ve irdelenmesi, düzeltilmesi için ortaya koyulabilmesi işlemleri de bir düzenleme gerektirir. Her kurum ve organizasyonun kendi iç düzenleme yöntemleri olmalıdır. Bazı süreçlerin benzer başka organizasyonlar veya yetkili otorite tarafından da değerlendirilmesi yapılabilir. IAEA iç değerlendirme ve akran değerlendirme yöntemleri ile kalitenin geliştirilebilmesi için öneriler geliştirdiği bir belge yayınlamıştır. Belgede, ayrıntılı bir çalışma önerilerek, değerlendirilmesi gereken konuların önceden belirlenmesi ve gözden geçirme kriterlerinin nasıl oluşturulabileceğini ayrıntılarıyla açıklamaktadır. Böylece dış değerlendiricilerden önce süreçlerin gereksinimlerinin erkenden belirlenebileceği bir yöntem geliştirilebilir [23]. Sağlık Bakanlığı da ülkemizdeki sağlık kurumlarında ve radyoloji servisleri ve radyasyonla çalışan diğer birimlerde kalite kontrol ziyaretleri ile gelişimin sürekliliği için görev almaktadır [24].

Sonuç olarak, hastanın radyasyondan korunmasında, kullanılan modalite ve diğer görüntüleme teknolojilerinin yanında radyoloji takımının da kalite kontrol kavramına inanması ve süreçlerini geliştirip uygulaması gerekir. Radyolojik görüntünün tanısal olması ve hastaya uygulanan radyasyonu da içeren risklerin en aza indirilebilmesi için planlama yapılmalı, süreçler gözden geçirilmeli, hatalar bulunursa düzeltilmelidir. Sürekli kalite döngüsü daha iyi olmanın anahtarı olarak algılanmalıdır.