ÖZ

Hastanın radyasyondan korunmasında en etkili yol, hastaya gerekmeyen radyolojik incelemenin uygulanmamasıdır. Doğru radyolojik incelemenin seçiminde, radyolojik uygunluk rehberlerinin, güncel kanıta dayalı araştırmalar ile desteklenen, doğru metodoloji ile geliştirilmiş, şeffaf ve devamlı yenilenen belgeler olarak oluşturulmalıdır.

GİRİŞ

Çeşitli tıbbi görüntüleme modaliteleri modern tıpta tanı ve tedavinin takibi yanında tedavini uygulanmasında da giderek artan oranlarda kullanılmaktadır. Modalitelerin büyük çoğunluğu iyonlaştırıcı radyasyon kullanarak görüntü oluşturmakta, bu süreç faydaları yanında olası sağlık risklerini de devamlı gündemde tutmaktadır. Gelişen teknoloji ve artan sayıda inovasyon, iyonlaştırıcı radyasyon dozunu azaltabilirken, kullanıcının eğitim eksikliği yanında, etik konulardaki farkındalığın düşük olması ve artan görüntüleme istekleri, hastanın aldığı radyasyonun azalmasında beklenen etkiyi sağlayamamıştır.

Radyasyonun sağlık üzerine olumsuz etkileri tıpta kullanımının ardından çok erken zamanlarda fark edilmiştir. Radyasyondan korunma önlemlerinin öğrenilmesi ve temel radyasyondan korunma prensiplerinin anlaşılmasından sonra, bu kuralların uygulandığı kurumlarda çalışanların korunmasında önemli gelişmeler gerçekleştirilmiştir. Hastanın radyasyondan korunması konusunda ise artan bilimsel kanıtlar yol gösterici olmaktadır.

Hastanın radyasyondan gördüğü zararın anlaşılması erken dönemlerde daha çok deterministik etkiler ile sınırlı kalmış, Hiroşima ve Nagazaki’ye atom bombası saldırısı ardından yaşanan süreçlerde stokastik etkilerinin önemi daha çok anlaşılmıştır. Sirke sinekleri ve fareler ile erken dönemlerde yapılan sınırlı örneklem sayılarındaki deneylerde elde edilen bilgiler atom bombası uygulamaları sonrasında önemli değişiklikler göstermiştir. Tıbbi ışınlamalarda biyolojik risklerin anlaşılmasında da atom bombası kurbanlarının nesiller süren gözlem ve bilimsel değerlendirmeleri önemli katkı sağlamıştır. Tıbbi görüntülemede kullanılan cihazların dijitalleşmesi yanında radyasyon ölçüm tekniklerindeki gelişmelerinde yardımı ile tıbbi görüntülemeden kaynaklanan sağlık risklerinin anlaşılması daha da kolaylaşmıştır. Radyasyonun stokastik etkilerinin, deterministik etkiler aksine, bir eşik doz değeri içermediği kabulü, radyasyonun sadece gerektiği zaman sağlık alanında kullanılması gerektiğini netleştirmiştir [1]. Uluslararası otoriteler [Birleşmiş Milletler Atomik Radyasyonun Etkileri Bilimsel Komitesi-UNSCEAR, Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı (IAEA), Uluslararası Radyolojik Koruma Komisyonu (ICRP) vb.] yapılan çalışma ve eldeki bilgilerin radyasyonun düşük dozlardaki zararlı etkileri konusunda bilginin yetersiz olduğunu, bu nedenle doğrusal bir doz cevap süreci olduğunu kabul etmeyi, insan sağlığı adına daha güvenli bulmaktadır. Bu nedenle tıbbi amaçla kullanılan radyasyonun sadece gerekli olduğu ve beklenen tanısal faydanın olası risklerden fazla olduğu durumlarda kullanılması gerektiği önermesi kabul görmektedir [2]. Burada radyolojik incelemenin araştırılan sağlık problemi için uygunluğunun belirlenmesi bir sorun olarak görülebilir. ICRP ve IAEA’nin önerdiği hastanın radyasyondan korunması (radiation protection of patients) kavramı içinde gerekçelendirme kavramı, optimizasyon ve doz sınırlamaları uygulamaları ile beraber ve süreçlerde birinci aşamada kullanılmaktadır. Hastanın radyasyondan korunmasında ilk ve en etkili aşama olarak, gerekmeyen iyonlaştırıcı radyasyonun uygulanmasının yapılmaması gelmektedir [3]. Gerekçelendirilmiş ışınlamanın mevcut şartlarda mantıklı olarak en düşük dozlarda uygulanması (as low as reasonably achiavable) ise optimizasyon fikrinin ana mesajıdır. Gerekçelendirilmiş bir tıbbi ışınlamada doz sınırının olmadığı, ancak uygulamada kullanılan radyasyon dozlarının genel uygulama ve diğer merkezler ile karşılaştırılarak yüksek ise optimize edilmesi fikri, diyagnostik referans düzeyleri (diagnostic reference level, DRL) kavramında ifade edilmiştir. Radyasyonla çalışan profesyoneller için aşılmaması önerilen doz sınırları kullanılırken, hastaların medikal ışınlamalarında, standartları aşan veya çok altında kalan hasta ışınlamaları DRL ile kontrol edilmeye ve düzeltilmeye çalışılır
(Resim 1) [4-6]. Bu kitapta farklı bölümlerde diğer radyasyondan korunma kavramları ayrıntılı olarak açıklanmıştır. Bu bölümün amacı ise gerekçelendirme kavramının gerçekleştirilmesinde kullanılabilecek en uygun yöntem olarak, radyolojik uygunluk rehberlerini daha açıkça irdelemektir.

Uluslararası Radyolojik Koruma Komisyonu ve Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği üç A (awareness, appropriateness, audit) farkındalık, uygunluk ve anket ile sonuçları irdeleme süreçleri gerekçelendirme süreçlerinin yürütülmesinde temel dayanağı oluşturmuştur. Böylece tüm sürecin irdelenmesi sağlanabilir [5].

Tıbbi görüntülemede gerekçelendirme işlemi üç basamaktan oluştur. İlk aşaması, iyonlaştırıcı radyasyonun tıbbi tanı ve tedavide kullanılıp kullanılmayacağına karar vermek olmuştur. Radyasyonun tıpta kullanımı süreci 1895 de WC. Roentgen ve 1896 da H. Becquerel’in keşiflerinden sonra başlamış ve giderek artan bir şekilde günümüze ulaşmıştır. Bu süreçte iyonlaştırıcı radyasyonun tanı ve tedavide etkinliği ortaya konmuş ve ilk aşama artık geçilmiştir [1, 5].

İkinci aşama yeni gelişen veya bulunan görüntüleme teknolojilerinin belli endikasyonlar için uygunluğuna karar verme aşamasıdır. Jenerik gerekçelendirme olarak isimlendirilen bu evrede, yetkili ulusal otorite ve ilgili meslek organizasyonlarını beraber karar vermesi beklenir. Bu süreçler, eskiden kabul edilen tıbbi görüntüleme uygulamaların gözden geçirilmesi ve güncel şartlarda uygunluklarının değerlendirilmesini de içerir. Bir örnek olarak, semptomsuz genç hastada preoperatif akciğer grafisinin rutin uygulanması konusunun tartışılmasını ve bazı organizasyonlarca artık gerekçesi kalmadığın açıklandığını verebiliriz [2, 3, 5]. Ancak, tüberküloz gibi toplumsal risklerin devam ettiği az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde bu önerinin henüz kabul görmemesi, süreçlerin ne kadar değişken olabileceğine de örnek oluşturur. Benzer şekilde, görece yeni bir teknoloji olan meme bilgisayarlı tomografi incelemeleri her ülkede tanısal ve tarama amaçlı kullanımının kabulü için otoriteler tarafından irdelenmektedir [5, 7].

Üçüncü gerekçelendirme aşaması, bireysel aşamada, hastaya uygulanması istenen tıbbi görüntülemenin değerlendirilmesidir. Bu aşama, doğrudan hastayı ilgilendirmesi yanında değişik ülke ve organizasyonlarda uygulanması çeşitlilikler de göstermektedir. Tıbbi görüntülemenin hasta için istenmesinden başlayan ve iyonlaştırıcı ışınlamanın uygulanması aşamasına kadar süren bu işlemde, istek yapan, onaylayan ve uygulayan açısından sorumluluklar ve karar süreçleri söz konusudur. Bu aşamalar değişik ülke ve çalışma şartlarında farklı şekillerde uygulanabilmektedir. Anglosakson kültüründe radyolojik inceleme isteğinin uygunluğunun onaylanması radyoloji servisi ve radyoloji teknikerine yetki olarak verilmiştir. Başka ülkelerde ise isteğin sorgulanması ve gerekçelendirmesi, isteği yapan doktorun sorumluluğuna bırakılmış, gerekçenin istek yapan doktor tarafından belirlenmesi incelemenin gerçekleştirilmesi için yeterli bulunmuştur (Resim 2).

Bireysel aşamada gerekçelendirmenin daha sağlıklı yapılmasında, makalenin ana konusu olan radyolojik uygunluğun rehberler ile önceden karar verilmesi bir çözüm olarak ortaya çıkmış ve yaklaşık 30 yıldır Avrupa ve diğer gelişmiş ülkelerde uygulanmıştır. Bugün de hastane bilgi sistemlerine entegre edilerek ve gelişen yapay zeka sistemleri ile desteklenerek, kanıta dayalı klinik bilgiler ışığında uygulanması sürmektedir. Pek çok ülkede özel bir çaba ve emek harcayarak, kendine özgü nitelikler taşıyan, orijinal uygunluk rehberleri geliştirilmiştir. Başka bazı ülkeler ise bu organizasyonlar tarafında geliştirilmiş rehberleri tercüme ederek ve/veya kendilerine uygun şekilde değiştirerek sağlık çalışanlarına sunmuştur. Bu çabaya rağmen uygunsuz radyolojik incelemelerin azaltılmasında tam bir başarıya ulaşılmayan organizasyonlar olduğu bildirilmektedir [4, 5]. Bunun olası nedenleri makalenin devam eden bölümlerine ayrıca irdelenecektir.

RADYOLOJİK UYGUNLUK REHBERLERİ

Radyolojik uygunluk rehberleri belli hastalık senaryoları ve bu hastalık durumlarının değişik varyasyonları için, en uygun radyolojik incelemenin kullanılması amacıyla bir çözüm olarak önerilmiştir. Bu rehberlerin hastaya uygulanacak gerekçelendirmeyi düzenleyeceği beklentisi, rehberlerin yapılmasına neden olmuştur. Hasta beklentilerinin çeşitliliği, doktorların tıbbi hata yapma ve hastaya zarar verme tedirginliği, artan teknoloji ve tanısal etkinlikten daha çok faydalanma isteği gibi etkenler, yapılan radyolojik incelemelerin bir düzenleme gerektirdiğini düşündürmüştür. Gerekmeyen inceleme sayılarının azaltılması, incelemeyi isteyen ve uygulayanın aynı olduğu süreçlerin artması (self referal) ve hastanın artan radyasyon maruziyeti ve riskleri de radyolojik inceleme isteğinin bir sistem ile yönlendirilmesi fikrini desteklemiştir [8-11].

Radyolojik uygunluk rehberlerinin hazırlanması, en başta bir ortak istek ve irade gerektirmektedir. Rehberlerin gerekliliği konusunda IAEA ve ICRP gibi organizasyonların önerileri, Avrupa komisyonu veya Uluslararası Radyograficiler ve Radyolojik Teknisyenler Derneği (International Society of Radiographers and Radiological Technologists, ISRRT) gibi organizasyonlar yanında pek çok ülke tarafından yeterli kabul görmüştür. Yapılan açıklamalarda her ülkenin bu karmaşık süreci kendi sistemi ve çalışma kültürüne göre yeniden düzenlemesi önerilmemektedir. Radyolojik uygunluk rehberlerinin kanıta dayalı bilgiye bağlı olması, bireysel uzman görüşüne sadece gerektiğinde yer verilmesi ve uygunluk kararlarının ülkeden, maliyetlerden ve cihaza ulaşılabilirlikten bağımsız değerlendirilmesi gerektiği bildirilmiştir [12-15].

Rehberlerin esasını güncel kanıta dayalı tıp bilgisi oluşturmalıdır. Kanıt değeri başlıca rastgele klinik çalışmalardan toplanabilmektedir. Klinik çalışmalar, olgu serileri ve olgu sunumları azalan bir kanıt düzeyi sunabilmektedir. Uzman görüşünün esas alındığı daha önceki süreçler ise artık subjektif ve yetersiz bulunmaktadır [12, 16].

Bu süreç içinde radyoloji diğer tıp alanlarından bazı farklılıklar göstermektedir. Radyolojinin,

• Tedaviden çok tanısal süreçlere odaklı olması,

• Devamlı ve hızla gelişen teknoloji ve modalitelerin kanıt değerinin kolayca birikmemesi,

• Tanısal süreçlerin değerlendiren arası ve değerlendiren içi farklılıklar göstermesi,

• Radyasyona maruziyetin azaltılmasının bir faktör olarak göz ardı edilememesi, kanıt bilgisinin diğer kanıta dayalı tıp alanlarından farkları olarak görülmektedir [12].

Hastanın radyasyondan korunması konusunda yapılan çalışmalar, süreçlerin beklenen hızda ilerlemediğini göstermiştir. Önerilen tedbir ve uygulamaların daha sonra gözden geçirilmesi, beklenenden yavaş gerçekleştikleri hatta gerçekleşmediklerini gösterebilir. Burada kararın alınmasında mevcut şartların gözden geçirilmesi ve en uygun yöntemin seçilmesi kritik bir öneme sahiptir.

Genel olarak ortak bir irade ve kararlılığın, organizasyonun üst düzeyinde liderlik ve desteğin gerekli olduğu bildirilmiştir. Ülkeler, konuya paydaş organizasyonlarını bir araya getirerek kendilerine uyan çözümler aramıştır. Güncel bilimsel verilerin incelenmesi, sık uygulanan incelemeler ve sık karşılaşılan klinik senaryolar için uygun olan önerilerin ortaya konması hedeflenmektedir. Ortaya çıkan öneri grubunun belli zaman aralıklarında ve kanıtlar değiştiğinde güncellenmesi de gerekmektedir. Amerika Birleşik Devletleri, İngiltere, Japonya, Avusturya, Yeni Zelanda ve en son Kore uygunluk rehberleri birbirine benzer öneriler yanında farklı klinik senaryolar veya farklı öneri biçimleri ile geliştirilmiştir [9, 12, 13].

Bu önerilerin klinikte kolayca uygulanabilmesi için hastane bilgi sistemlerine entegre edilerek karar destek sistemleri içinde kullanılması, istek yapan doktora ve görüntüleme sürecinin diğer paydaşlarını bir akış içinde tutması hedeflenmiştir. Resim 3’te ISRRT tarafından şema haline getirilen iş akışı sürecinde, görüntülemenin gerekçelendirilmesi ve önerilen değerlendirme basamakları ortaya koyulmuştur [17].

Kanıta dayalı radyolojik görüntüleme rehberlerinin kimler tarafından kullanılabileceği, kimin bu belgelerden fayda görebileceği de bir tartışma konusu olmuştur. Uzmanlık eğitimi almış klinik doktorlarının uzmanlık alanlarında yapılan tanı ve tedavi işlemlerinde gerekli donanıma sahip olduğu iddia edilmiştir. Bu uzmanlık düzeyinde de rehberler ortak kararlara dayandığı ve son kanıtları içerdiği sürece görüntüleme sürecine katkı sağlayabilir. Ayrıca eğitim alan asistan doktorlar, radyologlar, teknikerler, hasta yakınları, hastane yönetimleri, sağlık sigorta şirketleri ve sosyal güvenlik kurumlarının da araştırılan herhangi bir klinik senaryoya uygun görülen öncelikli görüntülemenin bu şekilde belirlenmesinden yarar sağlayacağı öngörülmüştür [18-20].

REHBERİN HAZIRLANMASI

Farklı ülke veya organizasyon kendine özgü rehberler oluşturmuştur. Ancak rehberlerin temelinde izlenen yöntem, paydaşların bir araya gelmesi, hazır olan diğer kaynakların ve kanıta dayalı literatür bilgisinin araştırılması, hazır senaryolar için mevcut önerilerin ağırlıklandırılması olarak belirginleşmektedir. Bu bilginin kullanımı aşamasında farklı biçimlerde öneriler ortaya çıkmaktadır. Örneğin; American College of Radiology (ACR) vücut sistemlerine göre ayırdığı hastalık senaryoları ve alt gruplarında 9 puanlık bir derecelendirme yaparak rehberlerini oluşturmaya başlamıştır. Yenilenen rehberlerde ise artık “genelde uygun, muhtemel uygun ve muhtemel uygun değil” şeklinde bir genelleme ile görüntüleme modalitelerini sınıflamakta ve modalitelerin iyonlaştırıcı radyasyon oranlarını birden dörde kadar önerilen modalite ile beraber vermektedir [12, 16]. Canadian Association of Radiologists ise önerileri lehinde ve aleyhinde, güçlü ve duruma dayalı (conditional) olarak sınıflamaktadır. Rehberlerde senaryolar için modalite kullanım önerileri yukarı yeşil (lehte) veya aşağı kırmızı (aleyhte) tek (duruma dayalı) veya çift (güçlü) oklar ile gösterilmektedir [21, 22]. iRefer rehberleri, Royal College of Radiologist’in önerilerini yayınlamıştır. Bu rehberlerde öneriler bilginini kanıt düzeyine göre A, B ve C olarak sınıflanmaktadır. A düzeyi bir rastgele kontrollü çalışmalardan elde edilen sistemik değerlendirmelerden elde edilmektedir. B düzey kanıtlar, kohort ve olgu serilerinden sistemik değerlendirmeler ile elde edilmiş bilgilerdir. C düzeyi bir kanıt ise olgu-kontrol çalışmaları veya uzman görüşlerinden elde edilmektedir. ACR rehberlerine benzer şekilde modaliteden gelen doz bilgisi de yıldızlar ile tarif edilmekte, iyonlaştırıcı radyasyon içermeyen modaliteler için radyasyon bilgisi “0” olarak verilmektedir. Modalite önerileri ise “endike”, “özel durumlarda endike”, “özellikli araştırmalar” ve “endike değil “şeklinde sıralanmaktadır [14]. Japanese Radiology Society metin ağırlıklı bir biçim kullanarak, klinik soruyu açıklayan bir metin sunmakta ve sonuna referansları eklemektedir [15]. Bu metinlere internette kolayca ulaşılabildiği gibi bazı örneklerde (iRefer, İngiltere) sadece üyelere yönelik ulaşılabilirlik de sağlanmaktadır. European Society of Radiology, ECR radyolojik uygunluk rehberlerini, bir aracı firmanın pazarlaması ile IGuide adı altında üye ülkelere edindirmekte, üye ülkeler bu rehberleri kendi dillerine çevirerek kullanmayı tercih edebilmektedir. Ayrıca European Union’in iRefer’in dördüncü baskısından uyarladığı ve tüm Avrupa ülkelerinin kullanımı için hazırladığı bir metin oluşturulmuşsa da artık kullanımı için eskidiği değerlendirilmektedir. Rehberlerin güncel ve gelişen teknoloji ile kanıt bilgisine dayalı olması gereğine bu örnek olabilir [13, 19].

American College of Radiology, rehber hazırlama süreçlerinde belirlenen senaryolara uygun kanıt bilgileri ortaya koyulduktan ve kanıt dereceleri belirlendikten sonra, konusunda uzman hakemler arasında Delphi veya modifiye Delphi yöntemleri ile oylama veya derecelendirme yapılarak, önceden belirlenmiş kurallara yüksek bir uyum istenerek, kararlarda belirleyici gücün bilimsel ipuçları olması sağlanmıştır. Yeni yayınlandığı veya yanlış isimlendirme ile gözden kaçtığı düşünülenler belgeler dikkate alınmazken, olgu sunumları ve kişisel görüşlerde de itibar edilmemiştir. Son şekli verilen rehberler ve yeniden gözden geçirilen eski rehberler, resmi yayın organlarında duyurularak, rehber oluşturma sürecine katılmayanlar da haberdar edilmiştir. Bu profesyonellerin rehberlere ait öneri ve düzeltme istekleri de bu duyuru sonrasında ayrıca dikkate alınmıştır. ACR rehberleri sürecinde açık olarak, şeffaflık, standardizasyon ve devamlı geliştirmenin hedef olarak alındığı duyurulmuştur [9-13].

UYGULAMADA ZORLUKLAR

Bir meta-analizde, rehberler konusundaki bilgi eksikliği, etkinliğe inanç eksikliği, klinik iş akışında kesintiler, hastaların görüntüleme istek ve beklentileri, dava edilme ve/veya tanıyı gözden kaçırma korkusu ve finansal teşvikler radyolojik uygunluk rehberlerinin uygulanmasındaki engeller olarak bildirilmiştir. Bu çalışmada sorunları aşmak için eğitim müdahaleleri, mali destekler, denetim ve geri bildirim gibi önlemlerin sürecin kabulüne katkı sağlayabileceği önerilmiştir (Resim 4) [23]. Yüksek derecede uzmanlaşmanın radyolojik uygunluk rehberlerinin kullanımında ve incelemelerde beklenen uygunsuz istemlerin azaltmasında bir engel olabileceği de bildirilmiştir [24-26].

Kanıta dayalı radyolojik uygunluk rehberlerinin hastane veya organizasyon karar destek sistemleri ile beraber kullanılması ve radyolojik incelemenin seçilmesinde karara yardım etmesi önerilmiştir. Bu süreç içinde, klinik bilginin doğru ve yeterli olarak sağlanması, radyolojik inceleme isteğinin doğru seçilmesinde en önemli katkıyı verebilir [27]. Uygulayıcının da değerlendirebileceği ve uygunluk konusunda yönlenebileceği bu bilgi her zaman yeterli olarak sağlanmamaktadır. Bu eksikliğin, hastanın elektronik hastane kaydından yeni bilgisayar sistemleri ve yapay zeka katkısıyla seçilmesi ve karara katılması gelecek günlerin sistemi güçlendirecek bir gelişmesi olabilir [28-30].

Sonuç olarak, hastanın radyasyondan korunmasında en etkili aşama, hastaya gerekmeyen radyolojik incelemenin uygulanmamasıdır. Bu şekilde hasta iyonlaştırıcı radyasyon ile karşılaşmamış olur. Uygun radyolojik incelemenin seçiminde kanıta dayalı bilgilerin desteklediği, doğru metodoloji ile geliştirilmiş, şeffaf ve yeni bilgiler ışığında güncellenen radyolojik uygunluk rehberlerinin kullanılması önerilmektedir. Bu süreç pahalı, yoğun emek ve ayrıntılı bir çalışma gerektirmektedir. Rehberlerin geliştirilmesi yanında mevcut rehberlerin her ülke şartlarına göre uyarlanması da kullanılan ve önerilen bir diğer yöntemdir.