ÖZ

Serviks kanserinde görüntüleme bulguları, doğru tedavi planlaması ve prognozun belirlenmesi açısından çok önemlidir. International Federation of Gynecology and Obstetrics evrelemesinin son versiyonu olan 2018 versiyonunda, kesitsel görüntüleme ve patolojik bulgular sisteme dahil edilmiştir. Tümör boyutu ve parametriyal tutulumun belirlenmesinde manyetik rezonans görüntüleme; lenf nodu tutulumu ve uzak metastaz tanısında kesitsel görüntüleme, özellikle ¹⁸F-fluorodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografi/bilgisayarlı tomografi artmış role sahiptir.

GİRİŞ

Serviks kanseri, düşük gelirli ülkelerde daha sık olmakla birlikte, kadınlarda dünyada dördüncü en sık kanser ve ölüm nedenidir [1]. Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Derneği (FIGO), serviks kanseri evrelemesinde en yaygın olarak kullanılan sistemdir. Son versiyona kadar serviks kanseri, FIGO tarafından klinik olarak evrelenen tek jinekolojik kanserdi. Tedavi planlanmasında belirleyici ve ayrıca çok önemli bir prognostik faktör olan lenf nodu (LN) değerlendirilmesi, evrelemeye dahil değildi. Ekim 2018 tarihinde yenilenen FIGO kriterlerinde, kesitsel görüntüleme ve patolojik bulgular sisteme dahil edildi (Tablo 1, 2). Patolojik olarak saptanan LN evrelemede tanımlandı. Yeni versiyon ile daha iyi prognoz ve daha doğru tedavi yaklaşımı sağlandı. Eski ve 2018 FIGO evrelemelerini karşılaştıran çalışmalarda, yeni versiyon ile evrelemede, hastalığın erken ve geç tüm evrelerinde, 5 yıllık genel yaşam süresi ve hastalıksız sağ kalımda, istatistiksel olarak anlamlı artış gösterildi [2-4].

Yenilenen FIGO evrelemesi ile, tedavi kararında çok önemli olan, tümör boyutunun ve parametriyal tutulumun varlığının doğru olarak belirlenmesinde manyetik rezonans görüntülemeye (MRG) yer verilmiştir [5, 6]. Manyetik rezonans görüntüleme  tümör çapının belirlenmesinde yüksek yumuşak doku çözünürlüğü, çok düzlemli görüntüleme özellikleri ile doğruluğu en yüksek görüntüleme yöntemidir. Tümör çapının/tümörün uterusa doğru uzanımının belirlenmesinde jinekolojik muayenenin doğruluğu düşüktür. Bununla birlikte tümör çapı, tedavi kararı dışında önemli bir prognostik faktördür. Kuzey Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü verilerinde, tümör çapı <2 cm hastaların, tümör çapı 2-4 cm olanlara göre 2 kat daha yüksek yaşam süresine sahip olduğu gösterilmiştir. Çapın doğru belirlenmesi, doğru tedavi kararı açısından da önemlidir (Tablo 3) [3]. Avrupa Ürogenital Radyoloji Birliği’nin yenilenen kılavuzuna göre, MRG tedavi yanıtı ve lokal nüks tanısında da önerilen yöntemdir [6].

Yüz on beş çalışma ve 14.000 hastanın katıldığı meta-analiz sonuçlarına göre lokal tümör yaygınlığının değerlendirilmesinde, seçilmesi gereken yöntemin MRG olduğu bildirilmiştir. Ancak MRG’nin olmadığı durumlarda tümör boyutu ölçümü ve parametriyal invazyonun değerlendirilmesinde ultrasonografi (US) (transrektal/transvajinal) önerilmiştir [5]. Transrektal US (TRUS), transvajinal US (TVUS) ile benzer duyarlılık ve özgüllüğe sahiptir. TRUS, vajinal kanama veya vajinal girişi kapatan büyük ekzofitik tümör varlığında uygulanabilir. Kesitsel görüntüleme yokluğunda, transabdominal US hidronefrozun değerlendirilmesinde kullanılabilir. Ancak lokal ileri evre tümörleri değerlendirmede görüntüleme alan darlığı ve düşük yumuşak doku çözünürlüğü TVUS’nin önemli sınırlamalarıdır. Parametriyum, pelvik duvar, komşu organ invazyonu ve LN değerlendirilmesinde duyarlılığı düşüktür. Doğruluk oranları hastaya ve uygulayıcının deneyimine göre önemli farklılıklar gösterir.

Bilgisayarlı tomografi (BT), düşük yumuşak doku çözünürlüğü nedeniyle, serviks tümörü lokal evrelemesinde US ve klinik evrelemeden daha düşük duyarlılığa sahiptir. Serviks tümörü, serviks stroması ile BT’de benzer dansitededir, ayırt edilmesi zordur. Tümör boyutu ölçümü doğruluğu düşüktür. Parametriyal invazyonun değerlendirilmesinde de duyarlılığı çok düşüktür (%43) [5].

Yenilenen FIGO evrelemesinde yaşam süresini belirleyen en önemli prognostik belirleyicilerden olan LN tutulumunun değerlendirilmesinde kesitsel görüntülemeye yer verilmiştir. Paraaortik LN tutulumu, pelvik LN tutulumuna göre daha kötü prognoz gösterir. Pelvik LN tutulumunda 5 yıllık yaşam süresi %60,8 iken, paraaortik LN metastazında 5 yıllık yaşam süresi %37,5’tir [4]. ¹⁸F-fluorodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografi (¹⁸F-FDG-PET) BT, LN değerlendirilmesinde en doğru yöntemdir. Yeni yayınlanan bir meta-analize göre duyarlılığı %72, özgüllüğü %96’dır. Ancak kısa çapı <5 mm LN metastazlarının tanısında FDG-PET/BT’nin duyarlılığı daha düşüktür [7]. FDG-PET/BT serviks kanserinin primer evrelemesinde, LN tutulumu ve uzak metastaz değerlendirmesinde artmış role sahiptir. Artmış LN metastazı ve uzak metastaz riski nedeniyle, evre ≥IB3 serviks kanserinin primer evrelemesinde FDG-PET/BT uygulanır [6].

Bu yeniden değerlendirme yazısında serviks kanseri görüntüleme bulguları, yeni FIGO evreleme kriterleri ile birlikte, olgu örnekleri eşliğinde sunulacaktır.

SERVİKS KANSERİ İÇİN 2018 FIGO EVRELEME KRİTERLERİNE GÖRE GÖRÜNTÜLEME BULGULARI

Uluslararası Jinekoloji ve Obstetrik Derneği  2018’e göre evreler 4 ana grup ve alt gruplarına ayrılmıştır [8]. Yenilenmiş kriterler ve 2009 kriterleri arasındaki farklar Tablo 1’de özetlenmiştir [9]. Her evre ve onun alt grupları için kriterler Tablo 2’de tanımlanmıştır [10].

Evre I

Evre I hastalık servikse sınırlıdır. İki ana alt gruba ayrılır: Evre IA1-2 ve IB1-3.

Evre IA (mikroinvaziv hastalık + invazyon derinliği ≤5 mm): Evre IA hastalık yalnızca histopatolojik olarak evrelenebilir. MRG ile görüntülenemez [11]. Yine de olduğundan daha büyük tümör varlığını ekarte etmek amacı ile MRG uygulanır [9]. Yeni versiyona horizontal tümör çapı dahil değildir, sadece invazyon derinliği kullanılır (Tablo 1, 2). İnvazyon derinliği, horizontal çapa göre nüks ve LN metastazının daha iyi bir göstergesidir [12].

Histopatolojik incelemede tanımlanan lenfovasküler invazyon (LVI), hastalığın FIGO evresini etkilemez ancak tedavi yaklaşımını değiştirir. Bu evredeki hastada LVI varsa, ek olarak pelvik LN örneklemesi yapılır [9].

Evre IB (servikse sınırlı hastalık + invazyon derinliği >5 mm): Tümör çapı büyüklüğüne göre üç alt gruba ayrılır. Maksimum tümör çapı evre IB1’de ≤2 cm, evre IB2’de >2 cm - ≤4 cm, evre IB3’de >4 cm’dir (Resim 1-4). FIGO 2009’da olmayan ve FIGO 2018 evrelemesine yeni eklenen bu kriterler ile daha doğru tedavi yaklaşımı sağlanır (Tablo 3) [9]. Tümör çapı önemli prognostik kriterdir. Tümör çapı <2 cm hastalarda, tümör çapı 2-4 cm olanlara göre yaşam süresinin 2 kat daha yüksek olduğu gösterilmiştir [11]. Tümör çapı <2 cm hastalarda LN metastaz oranı %13,3 iken bu oran, 2,1-4 cm çaplı tümörlerde %23,4 ve >4 cm çaplı tümörlerde %43,5 bulunmuştur [13].

Servikste tümör, MRG’de T2A serilerde düşük intensiteli servikal stromaya göre ara veya yüksek intensiteli alan olarak görülür. Difüzyon ağırlıklı görüntülemede (DAG) yüksek b değerlerinde difüzyon kısıtlılığı gösterir. DAG’de yüksek sinyalli, görünür difüzyon katsayısı (ADC) haritası görüntülerinde düşük sinyalli alan olarak izlenir. İntravenöz kontrastlı (İVK) erken serilerde küçük tümörler, stromaya göre yüksek intensiteli, daha büyük tümörler santral nekroz nedeniyle stromaya göre heterojen ve düşük intensiteli olarak görülür (Resim 1-4). Serviks tümörünün MRG ile değerlendirilmesinde T2A seriler ve DAG önerilir. İVK inceleme isteğe bağlıdır [6].

Ultrasonografide serviks tümörü tipik olarak servikal stromaya göre homojen, hipoekoik ve solid kitle olarak görülür [8].

Biyopsi sonrası enflamatuar değişiklikler ile tümör çapı normalden büyük görüntülenebilir, yanlış pozitif parametriyal invazyon tanısı konulabilir. Bu nedenle MRG çekiminin biyopsiden önce veya en az 10 gün sonra olması önerilir [9].

Evre II

Yeni versiyonda değişiklik yoktur. IIA ve IIB alt gruplarına ayrılır. Evre II hastalık uterus dışına uzanır, alt 1/3 vajen ve pelvik yan duvara uzanım yoktur (Tablo 2). Pelvik yan duvarlar obturator internus ve piriformis kaslarını, ilyak damarları, pelvik üreter ve LN’leri içerir.

Evre IIA (vajen üst 2/3 tutulumu): Parametriyal tutulum yoktur. Maksimum tümör çapına göre (≤4 cm veya >4 cm) IIA1 ve 2 şeklinde iki alt gruba ayrılır (Resim 5). Tümör çapının >4 cm olması, yineleme ve nodal metastaz riskini artırır. Tedavide radyokemoterapi tercih edilir (Tablo 3) [9].

Evre IIB (parametriyal tutulum): MRG’de T2A serilerde düşük intensiteli stromal halkanın, fokal veya diffüz tam kesintiye uğraması ve parametriyuma doğru asimetrik tümör uzanımı, parametriyal invazyon olarak tanımlanır (Resim 6). Tek başına tam kat stromal halkanın kaybı durumunda, parametriyal tutulum tanısında MRG doğruluğu %40-73’tür [3]. Ek olarak; asimetrik tümör uzanımı, tümör konturunda spikülasyon veya nodüler görünüm, tümörün periuterin vasküler yapıları çevrelemesi, parametriyal invazyon tanısında MRG doğruluğunu artırır (Resim 7).

T2A serilerde 3 mm kalınlıkta çevresel düşük intensiteli servikal stromal halkanın varlığı, parametriyal invazyonu %96-99 ekarte eder [14]. Ancak tam kat halkanın kaybında mikroskopik tümör varlığı MRG ile ekarte edilemez [9].

Doğru parametriyal invazyon değerlendirme­si için, sagital görüntü üzerinden tümör aksına tam dik oblik transvers ve tam paralel oblik koronal görüntüler alınmalıdır. Aksi halde yanlış pozitif veya yanlış negatif değerlendirme yapılabilir. Ayrıca biyopsi ile MRG çekimi arasında en az 10 gün süre olması, yanlış pozitif parametriyal tutulum değerlendirmesi açısından önemlidir [9].

Evre III

Yenilenen FIGO evrelemesinde önceki evrelemede de olan IIIA ve IIIB evrelere, IIIC1-2 alt grubu eklenmiştir (Tablo 1, 2).

Evre IIIA (alt 1/3 vajen tutulumu): Alt 1/3 vajen mesane tabanının altındaki vajen bölümüdür. Vajinal tutulum, T2A serilerde ve DAG’de kalınlaşmış ve intensitesi artmış, İVK madde tutulumu gösteren vajen duvarı olarak görülür (Resim 8). Vajinal tutulum tanısı, jinekolojik muayene ile konulabilir. MRG ile vajinal tutulumun doğruluğunu artırmak için vajinal jel önerilir. Ancak standart değildir.

Evre IIIB (pelvik yan duvar invazyonu): Pelvik yan duvar invazyonu, tümörün pelvik yan duvara 3 mm’den yakın olması olarak tanımlanır (Resim 9) [15]. Üreter invazyonu nedeniyle hidroüreter, hidronefroz veya fonksiyonel olmayan böbrek görülebilir (Resim 10).

Evre IIIC (pelvik ve paraaortik lenf nodu tutulumu): Pelvik ve paraaortik LN tutulumunun prognostik önemi çok sayıda çalışmada gösterilmiştir. Değişik lokal tümör yaygınlık evrelerinde LN tutulumunun varlığının, yinelemeyi artırdığı ve genel yaşam süresini azalttığı saptanmıştır [4, 16-18]. Ayrıca LN metastazı, tedavi kararı ve radyoterapi planlanmasında da belirleyicidir (Tablo 3). Bu nedenle FIGO 2018 evrelemesinde pelvik ve paraaortik LN büyümesi veya FDG aktivite artışı, sırasıyla evre IIIC1 ve evre IIIC2 olarak evreleme kriterlerine eklenmiştir (Resim 11).

Tümör boyutu (≥4 cm), stromal invazyon derinliği (≥2/3), LVI varlığı ve parametriyal tutulum nodal metastaz riskini artıran faktörlerdir [19-21].

Kesitsel görüntülemede metastatik LN’nin boyut ve morfolojisi değerlendirilir. Kısa çapın normal şekilli LN’de >1 cm, yuvarlak şekilli LN’de >8 mm oluşu, düzensiz kontur, perinodal infiltrasyon, heterojenite, tümör ile izodens/intens LN, nodal grup oluşumu ve santral nekroz metastatik LN kriterleri arasındadır [22, 23]. Santral nekroz, serviks tümörü için karakteristik olmasa da tanısaldır (Resim 11). Bir çalışmada pozitif öngörü oranı %100 olarak bildirilmiştir [24].

Evre tanımlaması yapılırken, görüntülemede saptanan LN için evreye “r”, patolojik analizde saptanan LN için “p” harfi eklenir. Örneğin; görüntülemede saptanan pelvik LN için evre IIIC1r ifadesi kullanılırken, patolojik tanısı olan LN, evre IIIC1p olarak tanımlanır [25].

Evre IV

Komşu organa doğrudan yayılım evre IVA, pelvis dışı metastatik hastalık evre IVB olarak tanımlanır. Bu tanımlama eski versiyon ile aynıdır.

Evre IVA: Önde mesane, arkada rektum duvarında tam kat tutulum ile mukoza ve lümen içine uzanım vardır. Seroza tutulumu invazyon olarak değerlendirilmez [9]. Mesane invazyonu rektuma göre daha sık görülür. Mesane ile serviks arasında Douglas boşluğunun periton kıvrımı olmaması mesane posteriorunda invazyona açık alan oluşturur. Komşu organ invazyonunu değerlendirmek için sagital ve transvers oblik düzlem T2A ve İVK sonrası T1A MRG tercih edilmelidir. Mukozada nodüler kalınlaşma, kontrast tutulumu veya DAG’de difüzyon kısıtlaması, duvarın tam kesintiye uğraması, servikal kitlenin lümen içine doğru uzanımı invazyon olarak değerlendirilir (Resim 12, 13) [9]. Görüntüleme bulguları invazyon açısından kuşkulu ise tanıyı kesinleştirmek için sistoskopi veya rektoskopi eşliğinde biyopsi alınmalıdır [11].

Mesane mukoza invazyonu bulguları ile mesane duvarında enflamasyona bağlı olarak oluşan büllöz ödem karıştırılmamalıdır. Ödem de invazyona benzer şekilde kalınlaşmış, lobüler ve T2A serilerde artmış intensitede duvar olarak görülür. Mukozal invazyondan farklı olarak İVK sonrası kontrast tutulumu görülmez. DAG’de difüzyon kısıtlaması yoktur (Resim 9) [26].

Evre IVB: Uzak organ metastazı (kemik, akciğer, karaciğer, periton, vb.) veya daha uzak LN (supraklaviküler ve ingüinal LN) tutulumunu kapsar (Resim 14). Uzak metastaz ve retroperitoneal LN değerlendirmesinde FDG-PET/BT, BT ve MRG’ye göre daha duyarlıdır [27]. PET/BT’nin tahmin edilemeyen uzak metastazları (toraks, periton, kemik gibi) göstermesi lokal ileri serviks kanserli kadınların %14’ünde evre, prognoz ve tedavi planında değişime neden olur [28]. Uzak metastazı değerlendirmede, FDG-PET/BT’nin yokluğunda MRG, MRG yokluğu veya MRG’nin kontrendike olduğu durumlarda BT uygulanır [8]. Toraks değerlendirmesi için konsensus kurallarına göre, FDG-PET/BT’nin yokluğunda ilk inceleme yöntemi BT değil, iki yönlü akciğer grafisidir [29, 30]. Ancak torasik LN, <1 cm pulmoner nodüller ve kemik metastazlarının çoğu akciğer grafisinde saptanamaz [8].

Yenilenen FIGO 2018 kriterlerine göre, serviks kanserinin evrelemesinde görüntülemenin önemi açıktır. Görüntüleme, gerek doğru tedavi yaklaşımı gerekse prognoz konusunda belirleyicidir. Bu amaçla tümör boyutu ölçümü ve lokal evrelemede MRG, retroperitoneal LN ve uzak metastazı değerlendirmede FDG-PET en doğru yöntemlerdir.