GİRİŞ

Non-spesifik İnterstisiyel Pnömoni

Non-spesifik interstisiyel pnömoni (NSİP), ilk kez 1994 yılında tanımlanmış, patolojik olarak değişen oranlarda hücresel infiltrasyon ve fibroz içeren, tutulan tüm akciğerde zamansal ahenk gösteren, bir interstisiyel pnömonidir [1]. Oluşumunda bağ doku hastalıkları, organik tozlar ve farklı maruziyetler, geçirilmiş akut akciğer yaralanması gibi farklı etiyolojik faktörler olsa da biyopsi, bu hastalıklarla ilgisiz, farklı bir patolojik süreci yansıtabilir [1, 2].

2002 yılında Amerikan Toraks Derneği/Avrupa Solunum Derneği (American Thoracic Society/European Respiratory Society) idiyopatik interstisiyel pnömonileri (İİP) 7 farklı tanıda gruplamış, bu hastalıklar için standart tanımlamalar ve tanı kıstasları getirmiştir. Bu tarihli çalışmada NSİP interstisiyel pnömoni tanıları arasında geçici statüde tutulmuştur. Oysa NSİP başlı başına bir interstisiyel pnömoni formudur; histolojik örnek hipersensitivite pnömoniti gibi hastalıklara benzemektedir. Bu nedenle tanı için multidisipliner yaklaşım gerektirmektedir [2, 3].

İdiyopatik interstisiyel pnömoniler arasında olağan interstisiyel pnömoniden (OİP) sonra en sık görülen formlardan biridir (tüm İİP’lerin %14-36’sı); histopatolojik değerlendirmede OİP’ye eşlik edebilir. Bağ doku hastalıklarının çoğunda ve hipersensitivite pnömonitinde NSİP, temel tutulum örneğini oluşturur. Diğer hastalıklardan ayırımı, sağaltıma hızlı ve olumlu yanıtı ve yüksek sağkalım oranları nedeniyle önem taşımaktadır [4].

Hastalık sıradan klinik bulgularla karşımıza çıkar. Sinsi ve yavaş seyirli bir hastalıktır. Yavaş yavaş artan kuru öksürük ve solunum güçlüğü en çok görülen bulgudur [4]. Yakınmalarda ortalama süre 8 aydır [5]. Daha çok 40-50 yaşlarında rastlanır; bağ doku hastalıkları ile sık görülmesi nedeniyle, kadınlarda prevalansı daha yüksektir. Öte yandan idiyopatik formunda her iki cins eşittir. OİP’nin aksine, tütün kullanımıyla doğrudan ilişkisi bulunmamaktadır. Bağ doku hastalıklarında OİP’den ziyade NSİP görülür. Progresif sistemik skleroz, polimiyozit/dermatomiyozit, Sjögren sendromu gibi bağ doku hastalıklarında en sık görülen İP olduğu için bu hastalıklara ait bulgular NSİP tanısını koymada yardımcı olabilir [2, 5, 6].

Zamansal ve uzaysal tekdüzelik, NSİP’nin en temel özelliğidir. Hücresel infiltrasyon ile fibrozis oranına göre iki histopatolojik alt tipe ayrılmaktadır; selüler ve fibrotik. Histopatolojik incelemede NSİP fibrobastik odak içermez ve bal peteği görünümü nadirdir [5]. Selüler form daha nadir görülür; kortikosteroid sağaltımına daha iyi yanıt verir, dolayısıyla prognoz daha iyidir [2, 6].

Non-spesifik interstisiyel pnömoniye özgü bir görüntüleme bulgusu bulunmamaktadır. Hatta NSİP olgularının %10’unda görüntüleme bulgusuna rastlanmayabilir. Radyolojik değerlendirmede NSİP’de sık görülen bulgular ile birlikte; eşlikçi, farklı bulguların bir araya gelmesiyle doğru tanıya ulaşılabilir [2].

Yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT) incelemesinde, tıpkı OİP’de olduğu gibi NSİP’de de alt akciğer alanlarında, daha çok simetrik tutulum görülür (Resim 1). Hemen tüm hastalarda görülen, en sık rastlanan bulgu, yamalı ya da yaygın, buzlu cam infiltrasyonudur (Resim 2). Tek bulgu olarak özellikle selüler formda; retiküler örnekle birlikte fibrotik formda görülür. Daha çok orta ve alt akciğer alanlarında, periferde, subplevral bölgelerde izlenir. Öyle ki üst akciğer alanlarındaki tutulum, hipersensitivite pnömoniti gibi farklı tanıları düşündürmelidir. Benzer şekilde tek taraflı etkilenim NSİP ile bağdaşmamaktadır [2, 4-6].

Periferik buzlu cam infiltrasyonu ve konsolidasyonda görülebilen “subplevral korunma” bulgusu (Resim 3), NSİP açısından tanıyı destekleyen bir bulgudur. Olguların yalnızca %30’unda görüldüğü için duyarlılığı düşüktür. Organize pnömoni (OP), alveoler proteinoz, diffüz alveoler kanama, inhalasyona bağlı yaralanma, kardiyojenik ödem gibi durumlarda da görülebilir; NSİP’ye özgü değildir [7].

Yer yer konsolidasyonlar izlenebilir; retiküler örneğe ve buzlu cam dansitelerine eşlik edebilir (Resim 1). Konsolidasyon OP bileşeni varlığını işaret edebilir [8]. İİP grubundan olan OP’nin histopatolojisinde, NSİP’den farklı olarak, fibroblastik tıkaçlar alveol boşluğunu doldurur. Bu da YÇBT’de konsolidasyon görünümüne neden olabilmektedir [2]. Tek başına konsolidasyon NSİP’de beklenen bir durum değildir; görülmesi durumunda OP, eosinofilik pnömoni gibi durumlar akla gelmelidir. Traksiyon bronşiektazili kronik konsolidasyonların varlığında NSİP’ye OP’nin eşlik ettiği düşünülebilir [4]. Güncel yazında “OP örtüşmeli NSİP” kavramı mevcuttur. Bu tutulum örneğinin bağ doku hastalıklarıyla ve özellikle polimiyozit/dermatomiyozit ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür [9].

Buzlu camın eşlikçi bulgusu traksiyon bronşiektazisi/bronşioloektazisidir (Resim 4). Bu bulgu fibrozun ve yapısal bozulmanın bir göstergesidir. Benzer hastalıklarda da görülebilir [3].

Diğer bir bulgu ise tutulu bölgelerde ince retiküler infiltrasyon varlığıdır (Resim 4). Retiküler örnekte seyrek ve hafif bal peteği görünümü izlenebilir. OİP’den farkı, OİP’de bal peteği yaygın iken, NSİP’de seyrek olarak izlenmesidir. Buzlu cam infiltrasyonu, retiküler örnek gibi tüm bulgular bronkovasküler bant boyunca yayılabilir. Histopatolojik değerlendirmede beklenen infiltrasyon alanlarındaki zamansal uyum YÇBT’ye de yansır [3, 5].

Tutulan akciğer volümü azalmıştır. NSİP’de alt akciğer bölgelerinde izlenir. Sıklıkla retiküler örnek ve traksiyon bronşiektazi ile karakterize fibrotik örnekte görülür [4, 5]. Patoloji örneklerinin YÇBT bulgularıyla karşılaştırıldığı bir çalışmada patolojik incelemede NSİP olanların %90’ınında, diğer taraftan OİP tanısı alan hastaların %28’inde; YÇBT’de NSİP bulgularının olduğu saptanmıştır. Aynı çalışmada retiküler örneğin az, buzlu cam infiltrasyonunun baskın oluşu NSİP için anlamlı bulunmuştur [10].

İzlemde buzlu cam dansiteleri çözünür ya da değişmeden kalabilir. Buzlu cam dansitelerindeki azalma genellikle fonksiyonel iyileşmeye koşuttur. Varsa fibrozu yansıtan retiküler örnek azalabilir, aynen sürebilir ya da artabilir. YÇBT’de izlenen en önemli prognostik etmen fibrotik skordur [5].

Ayırıcı tanıda ayırım gerektiren bir diğer hastalık hipersensitivite pnömonitidir. Bu hastalıkta, YÇBT’de yamalı hiperlüsensi alanların varlığı, bu bölgelerde damarlanmada azalma, sentrlobüler nodül varlığı ve bunların üst-orta akciğer alanlarında izlenmesi ayırımda yardımcı olabilir [4].

Non-spesifik interstisiyel pnömoni için tanımlanan bulgular OİP ile benzeşebilir. Görüntülemede bal peteği varlığı tipik OİP tanısı için ön koşuldur. Bal peteği örneğinin olmadığı olgularda önemli olan NSİP’yi, tanımlamaya göre yine ön koşul olan, bal peteği örneğinin bulunmadığı “olasılıkla OİP’den” ayırt edebilmektir. Sağaltımları ve sağaltıma yanıtları farklı olduğu için NSİP ile OİP’nin ayırımları oldukça önemlidir; bu konuda YÇBT oldukça yardımcıdır.

OİP-NSİP AYIRIM KISTASLARI

Olağan interstisiyel pnömoni için tanı kıstasları birkaç kez değiştirilmiş ve son halini 2017 yılında almıştır. Son sınıflamaya göre OİP; tipik, olasılıkla, OİP açısından belirsiz ve OİP ile uyumsuz olarak gruplanmıştır. Radyolojik incelemede, tipik OİP için bulgular; daha çok bazal tercih, subplevral ağırlıklı etkilenim, zamansal açıdan heterojen tutulum örneğidir. Tipik OİP için bulgular bal peteği görünümü, retiküler örnek, traksiyon bronşiektazisi/bronşioloektazisidir. Tutulum genelde yamalı, nadiren yaygındır. Tipik OİP için diğer bir şartta alternatif tanı düşündürecek bulguların olmamasıdır. Olasılıkla OİP tanımlamasında ise bal peteği görünümü bulunmamaktadır; diğer tanı kıstasları aynen geçerlidir. Buzlu cam infiltrasyonu tüm OİP örneklerinde ince fibrozisi yansıtan bir bulgu olarak görülebilir. Fakat öte yandan oranlandığında, birlikte görülen retiküler örnekten daha fazla olmamalıdır. Tipik tutulum örneği dışındaki alanlarda buzlu cam infiltrasyonları OİP’nin akut atağı olarak değerlendirilebilir. Salt buzlu cam infiltrasyonu ise OİP tanısıyla çoğu zaman bağdaşmamaktadır [11].

Non-spesifik interstisiyel pnömoni ile OİP olgularını karşılaştıran pek çok çalışma mevcuttur. Buna göre NSİP ile OİP büyük oranda ayırılabilmektedir. Bir çalışmanın sonuçlarına göre NSİP için en tanımlayıcı bulgu buzlu cam infiltrasyonudur. Başka bir çalışmada ise bal peteği görünümü OİP için en tanımlayıcı bulgu olarak belirlenmiştir [4].

Non-spesifik interstisiyel pnömoni ve OİP çalışmalarının değerlendirildiği bir meta-analize göre; tutulum örnekleri açısından, bal peteği varlığı NSİP’de anlamlı olarak az, buzlu cam infiltrasyonun ise anlamlı olarak fazla olduğu saptanmıştır. Benzer şekilde santral alan, peribronkovasküler tutulumun, ayrıca yaygın tutulumun NSİP’de daha fazla görüldüğü belirlenmiştir. Subplevral korunma bulgusunun ve konsolidasyon varlığı NSİP’nin bulguları olarak izlenmiştir. Sonuç olarak OİP ile NSİP’de, demografik özellikler; bilgisayarlı tomografi (BT) patternleri ve pattern dağılımları açısından tanıya yardımcı anlamlı farkların olduğu değerlendirilmiştir. Özellikle bal peteği bulgusunun OİP ve NSİP ayırımında hala en özgül bulgu olduğu sonucuna varılmıştır [12]. Fakat NSİP hastalarının izleminde, zamanla bal peteği bulgusu geliştirebileceği ve görünümün OİP örneklerine evrilebileceği unutulmamalıdır [13].

Bilgisayarlı tomografide ayırıcı tanı baskın bulguya göre kurgulanır. Yapılan çalışmalarda yüksek güvenirlikli doğru tanı oranı OİP için %85-91, NSİP için %65-68 olarak bildirilmektedir. NSİP için değerin düşük olması OİP’nin de benzer bulgular gösterebilmesine dayandırılmaktadır. BT’de NSİP ile OİP ayırımında kullanılabilecek ipuçları Tablo 1’de sunulmuştur [5].

POST-COVID FİBROZ

Pandemi sürecinde BT koronavirüs hastalığı-2019 (COVID-19) tanısında çok önemli bir yer tutmuştur. Akut hastalık sürecindeki tanısal değeri konusunda kapsamlı bilgi ve deneyim edinilebilmiştir. COVID-19 hastalığının sekelleri ve komplikasyonları ise yeni yeni değerlendirilebilmektedir. Akut hastalık tablosu iyileşse de COVID-19 geçirmiş olan hastaların bir kısmında, öksürük ve nefes darlığı ile kendini gösteren hastalık bulguları süregelmektedir. Bu nedenle hastalığa ait süreğen infiltrasyonları ve seyirlerini bilmek önem taşımaktadır [14].

Post-COVID-19 hastalık süreçleri “uzamış COVID”, “COVID-19’un post-akut sekeli” gibi isimlerle anılmaktadır. İsimlendirme konusunda henüz fikir birliği olmasa da hastalık bulgularının 4 haftanın üzerinde sürmesine “uzamış COVID”, 12 hafta ve sonrasına uzayanlara “post-COVID sendromu” isimleri verilmektedir [15].

Post-COVID akciğeri değerlendirmede en iyi yöntem YÇBT’dir. Post-COVID 3., 6. aylarda ve bir yıl sonrasında görülen YÇBT bulguları, buzlu cam infiltrasyonları ve retiküler örnektir (Resim 5). Arnavut kaldırımı görünümü, parankimal bantlar, traksiyon bronşiektazisi/bronşioloektazisi (Resim 6) ve çok nadir olmak üzere bal peteği görünümüdür [15]. Bir diğer çalışmada mozaik örnek ve hava hapsinin de görülebileceği bildirilmiştir (Resim 7). Mozaik örnek ve hava hapsi bulgularının akut evrede ciddi/kritik hasta grubunda daha çok görüldüğü bildirilmektedir. Bu durumda sentrlobüler etkilenimin de olduğundan söz edilebilir [16, 17].

Post-COVID 3. ayı değerlendiren çalışmalarda YÇBT’de %70 olguda, yukarıda tanımlanan bulgulardan, buzlu cam dansitelerinin, retiküler örnek ve Arnavut kaldırımı örneklerinin izlenebileceği bildirilmektedir [15, 18]. Post-COVID 6. ay sonuçlarını değerlendiren bir başka çalışmada hastaların %65’inin tamamen iyileştiği; %35 olguda ise traksiyon bronşiektazisi, parankimal bantlar ve bal peteği görünümü gibi fibröz bulgularının sürdüğü bulunmuştur. Bu hastaların başlangıç BT’lerindeki akciğer tutulum skorlarının daha yüksek olduğu belirlenmiştir [18, 19].

Bir meta-analize göre COVID-19 sonrası görülen post-COVID sendromu, yaklaşık 15 yıllık takip sonuçları bulunan, 2003’teki şiddetli akut solunum sendromu-koronavirüs-1 olgusuna benzer seyir göstermektedir. Akciğerdeki değişiklikler geçirilen COVID-19 şiddeti ile ilişkili bulunmuştur. Bu meta-analize göre akciğerlerde görülen, fibroz benzeri değişiklikler, septal kalınlaşma ve bronşiektazi gelişmekte olan fibrozun bulguları oluşturmaktadır. Geçirilen hastalık şiddetinin yanısıra obezite, ileri yaş, lenfopeni, D-dimer testinde yükseklik, C-reaktif protein ve laktat dehidrogenazda artışın olması  fibroz için risk faktörleri oluşturabileceği söylenmektedir. Akciğer gelişen fibroza mekanik ventilasyonun da sebep olacağı yönündeki tartışmalar sürse de COVID-19 pnömonisi sonrası gelişen fibroz yadsınamaz bir gerçektir [20].

Özet olarak, NSİP sık görülen interstisiyel pnömonilerden biridir. En sık görülen YÇBT bulguları, alt akciğer alanlarında ve periferde buzlu cam infiltrasyonları, ince retiküler örnek, traksiyon bronşiektazileridir. Bu özellikleriyle özellikle olasılıkla OİP’den ayırımı güç olabilir. Yamalı tutulum, bal peteği görünümü OİP tanısını kolaylaştırabilir.

Akut hastalık sürecinden sonra görülen post-COVID fibroz YÇBT periferik düzensiz retiküler infiltrasyon, subplevral çizgilenme ve traksiyon bronşiektazileri izlenir. Peribronkovasküler etkilenim ve hava hapsi alanları santral interstisiyumunda da tutulu olduğunun bulguları olabilir.

Çıkar Çatışması

Yazar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.