GİRİŞ

Çocukluk çağı interstisyel akciğer hastalıkları (İAH), erişkin difüz akciğer hastalıklarından oldukça farklı ve birçoğu çocukluk çağına özgü gelişimsel, genetik, inflamatuar ve enfeksiyöz nedenlerle ortaya çıkan heterojen bir grup hastalığı içerir. Oldukça nadir görülen İAH prevalansı 100000’de 0,13-16,2 olarak bildirilmiştir [1]. Hastalığın patofizyolojisi, etiyolojisi, seyri erişkinde görülen İAH’lerden farklılıklar gösterir. Bu hastalık grubunda sadece interstisyum değil alveoller, hava yolları, kan damarları, lenfatik kanallar ve plevral aralık da etkilenir. Bu nedenle “difüz akciğer hastalığı” terimi kullanılması da yanlış olmaz [2].

Çocukluklarda İAH tanısında üç temel güçlük vardır. Birincisi, bu hastalık grubunda sıklıkla görülen dispne, takipne ve hipoksi gibi semptomlar ve bulgular bu hastalıklara özgü değildir. İkincisi, pediyatrik İAH tanısı için kabul görmüş kesin tanı kriterleri yoktur. Son olarak, erişkin difüz parankimal akciğer hastalıkları ile karşılaştırıldığında çocukluk çağı İAH’lerin oldukça nadir görülmesi nedeniyle klinisyenlerin ve radyologların ayırıcı tanı listesinde öngörülme olasılıkları daha düşüktür. Ancak son yıllarda, literatürde bu hastalıklar hakkında verilerin artması ve geliştirilen sınıflandırma sistemleri ile birlikte hastalıkların histopatogenezinin anlaşılması ve ortak bir dil kullanımı yönünde önemli gelişmeler olmuştur. Deutsch ve ark. [3] tarafından 2007 yılında önerilen sınıflandırma sistemi, 2013 yılında yeniden gözden geçirilerek Amerikan Toraks Derneği Klinik Uygulama Kılavuzu’nda yayımlanmıştır [4]. Bu klinik-patolojik sınıflandırma sistemine göre çocukluk çağı İAH, 1) infant döneminde (<2 yaş) sık görülen hastalıklar, 2) infant dönemine özgü olmayan hastalıklar ve 3) sınıflandırılamayan hastalıklar olarak üç grup altında toplanmaktadır (Tablo 1) [2-5].

Çocukluk çağı İAH tanısında klinik değerlendirme, laboratuvar testleri, bronkoalveloer lavaj ve görüntülemenin yanında özellikle infantlarda etiyolojide altta yatan gelişimsel ve genetik hastalıkların bulunması nedeniyle genetik testler de önemli rol oynamaktadır. Tanı için son basamak ise akciğerden alınan doku biyopsisi ile histopatolojik değerlendirmedir. Son yıllarda hastalıklar hakkında farkındalığın ve bilgilerin artması ile birlikte birçok hastaya biyopsi yapılmadan klinik, genetik çalışmalar, bronkoalveoler lavaj ve görüntüleme bulguları ile tanı konulması mümkün olmaktadır [1-5]. Örneğin; lavajda lipid yüklü makrofajların izlenmesi aspirasyon pnömonisi, lipid depo hastalıklarını düşündürürken hemosiderin yüklü makrofajlar pulmoner hemosidrozis yönünden anlamlıdır. Langerhans hücreli histiyositosizde dentritik histiyosit hücrelerinin görülmesi, pulmoner alveoler proteinozisde (PAP) “periodic acid schiff +” boyanan tipik süt kıvamında lipoproteinöz sıvının görülmesi tanısaldır [1-5].

PULMONER EMBRİYOLOJİ

Pediyatrik difüz akciğer hastalıklarını değerlendirirken akciğer embriyolojisini kısaca hatırlamak konuyu daha anlaşılır kılacaktır. Akciğerler, intrauterin hayatta 5 aşamada gelişim gösterirler [6]. Embriyonik aşama, intrauterin hayatın 4. haftasında ön bağırsağın ventral duvarından solunum divertikülü oluşumu ile başlar. Akciğer tomurcukları uzayarak çevre mezenkime doğru dallanmaya başlar. Bu aşamada lateral laringotrakeal sulkus derinleşir ve ön bağırsağı primitif trakea ile özofagus olarak ayırır. Psödoglandüler aşama, 7 ile 16. haftalar arasında segmental ve subsegmental bronşların oluştuğu dönemdir ve ilk alveolar kanalların oluşması ile kanaliküler aşamaya geçilir. Kanaliküler aşamada, 16 ile 24. haftalar arasında, alveolar kanallar uzar ve genişler, tip I ve II alveolar hücrelerin farklılaşması başlar ve kan-hava arayüzü oluşmaya başlar. Tip II alveolar hücreler, 22-24. haftalarda sürfaktan üretimine başlar. Sakküler faz, 24. haftadan doğuma kadar devam eden süreçtir ve terminal asiner ünite gelişmeye devam eder. Alveolar aşama tipik olarak doğumdan sonra hayatın ilk 3 yılında devam eder.

GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

İnterstisyel akciğer hastalıklarının tanısında ve takibinde multidisipliner değerlendirme oldukça önemlidir. Radyolojik görüntüleme bu değerlendirmenin önemli bir parçasıdır. Akciğer parankimi birçok farklı görüntüleme yöntemi ile değerlendirilebilse de radyografi ve bilgisayarlı tomografi (BT) bu hastalıkların tanısında kullanılan temel radyolojik yöntemlerdir.

1. Radyografi

Radyografiler akciğer parankiminin değerlendirilmesinde en yaygın olarak kullanılan ilk basamak görüntüleme yöntemidir. Tek bir görüntü ile her iki akciğerin değerlendirilmesine imkan sağlaması, görece düşük iyonizan radyasyon dozu, kısa inceleme süresi ve düşük maliyetli olması, radyografilerin en önemli avantajlarıdır. Ancak difüz akciğer parankim hastalıklarının değerlendirilmesinde BT ile karşılaştırıldığında duyarlılığı ve özgüllüğü oldukça düşüktür [7]. Bu nedenle semptomları olan bir çocukta, akciğer grafisinin normal olmasının İAH’yi dışlamayacağı akılda tutulmalıdır. Radyografilerin bu hastalık grubunun değerlendirilmesinde temel rolü, ilk basamak görüntüleme yöntemi olması ve takip görüntülemede kullanılmasıdır.

2. Bilgisayarlı Tomografi

Bilgisayarlı tomografi, akciğer parankimin değerlendirilmesinde altın standart görüntüleme yöntemidir. Daha yüksek anatomik detay sağlaması, multiplanar rekonstrüksiyonlar yapılabilmesi ve kısa çekim süresi akciğerlerin değerlendirilmesinde BT’yi ilk sıraya yerleştirmektedir. Biyopsi planan hastalarda, biyopsinin alınacağı akciğer segmentinin belirlenmesinde BT yol gösterici olmakta ve tanısal olmayan biyopsi ihtimalini azaltmaktadır. Gelişen BT teknolojisi sayesinde, çocuklarda sedasyon ya da nefes tutma ihtiyacı olmaksızın yüksek tanısal kalitede görüntüler elde edilebilmektedir. Bu hem anestezi ilişkili komplikasyon olasılığını azaltmakta, hem de anestezi altında yapılan çekimlerde dependan kesimlerde izlenen atelektazilerin olası parankim patolojilerini maskelemesine engel olmaktadır. Yine gelişen BT teknolojisi sayesinde, birçok merkezde, düşük ve ultra-düşük doz akciğer BT tetkikleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Ancak difüz akciğer hastalığından şüphenilen bir çocukta, ilk görüntülemede bu protokoller ile çekim yapılması, silik parankim bulgularının gizlenmesine ve artan gürültü nedeniyle akciğer parankiminde
difüz buzlu cam görünümünün oluşmasına neden olabileceğinden kullanılması önerilmemektedir [8].

Standart akciğer BT’nin koopere olabilen çocuklarda derin insipiryum ile çekilmesi önerilmektedir. Çocuklarda rutin incelemelerde ekspiryum fazında görüntüleme yapılması konusunda net bir fikir birliği yoktur. Ekspiryum fazında alınan görüntüler, bronşiyolitis obliterans (BO) ve graft-versus-host hastalığı gibi mozaik atenüasyon paterninin görüldüğü hastalıklarda silik bulguların saptanmasında faydalı olmaktadır. Ancak standart olarak ekspiryum fazında görüntüleme yapılması genellikle tanıya belirgin katkı sağlamazken fazladan iyonizan radyasyon maruziyetine neden olur. Bu nedenle, BO ön tanısı dışında yapılan incelemelerde standart olarak ekspiryum fazında görüntülerin alınması önerilmemektedir. Ekspiryum görüntülemesi yapılacağı durumlarda da spirometre eşliğinde çekim yapılmasının tanısal kaliteyi artıracağı yönünde veriler bulunmaktadır [9].

Akciğer BT tetkiklerinin raporlanmasında ortak dil kullanımı da tanı ve takip için üzerinde durulması gereken bir konudur. Akciğer parankim bulgularının raporlanmasında, The Fleishner Society tarafından 2008 yılında uluslararası düzeyde üzerinde anlaşmaya varılmış tanım ve terimlerin kullanılması önerilmektedir [10]. Ancak burada akılda tutulması gereken nokta, erişkin ve çocukluk çağı difüz akciğer hastalıklarının birbirinden oldukça farklı patogeneze sahip olduğu ve tanımlamaların da buna uygun yapılması gerekliliğidir. Örneğin; sürfaktan metabolizma bozukluğunda görülen kistik değişikliklerin “bal peteği görünümü” olarak raporlanması yanıltıcı olacaktır. Çünkü erişkinde görülen interstisyel fibrozis paternine işaret eden bal peteği paterni ve histopatolojik karşılığı çocuklarda çok nadirdir [8].

3. Ultrasonografi

Ultrasonografi çocuklarda akciğerlerin değerlendirilmesinde son yıllarda oldukça sık kullanılan bir yöntem haline gelmiştir. Özellikle yoğun bakımda takip edilen hastalarda kolay, ucuz ve radyasyon maruziyeti olmaksızın kullanılabilmesi tercih edilmesini artırmıştır. Pulmoner ödem, konsolidasyon, atelektazi ve pnömotoraks gibi patolojilerin değerlendirilmesinde oldukça faydalı olmasına karşın intersitisyel akciğer hastalıklarının değerlendirilmesinde hemen hiç yeri yoktur.

4. Manyetik Rezonans Görüntüleme

Manyetik rezonans görüntüleme, toraksın değerlendirilmesinde her geçen gün daha çok yer almaktadır. Geçmişte daha çok mediastinal lezyonların, akciğer kitlelerinin ve enfeksiyonların değerlendirilmesinde tercih edilirken günümüzde yapısal parankimal değişikliklerin değerlendirilmesinde de kullanılmaya başlanmıştır [11]. Bronşektazi, bronş duvar kalınlaşması ve mukus tıkaçları gibi patolojilerin değerlendirilmesinde BT’ye yakın duyarlılık göstermektedir. Ancak İAH’de sıklıkla görülen parankimal bulgular olan buzlu cam opasiteleri, kistler ve interlobüler septal kalınlaşmaların gösterilmesinde duyarılılığı düşüktür [12]. Bunun yanında sedasyon ihtiyacı ve uzun inceleme süresi de çocuklarda kullanımını sınırlandırmaktadır. Bu nedenle, yapısal parankimal değişikliklerin değerlendirilmesinde halen altın standart görüntüleme yöntemi BT’dir.

ÇOCUKLUK ÇAĞININ İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARINDA RADYOLOJİK BULGULAR

İnfant Döneminde Sık Görülen Hastalıklar

1. Difüz Gelişimsel Bozukluklar

Asiner displazi, konjenital alveolar displazi ve pulmoner ven anormalliği ile birlikte alveolar kapiller displazi, akciğerlerin difüz gelişimsel bozuklukları altında incelenir. Psödoglandüler fazda ya da kanaliküler fazın erken dönemlerinde gelişimsel duraklama olması asiner displazi ile sonuçlanırken, geç kanaliküler ya da erken sakküler fazda yaşanan duraklama alveolar displaziye neden olur [13]. Oldukça nadir görülen bu hastalıklar term yenidoğanlarda yaşamın erken saatlerinde ağır solunum yetmezliğine neden olur ve mortalitesi yüksektir. Alveolar kapiller displazi ise alveolar kapillerlerdeki yetmezlik ve anormal vasküler gelişim nedeni ile ortaya çıkar. Alveolar kapiller displazi hastalarının %40’ında FOXF1 mutasyonu saptanır ve bu hastalarda akciğer hastalığına kardiyak, renal, gastrointestinal, ekstremite ve göz malformasyonları eşlik eder [14]. Akciğer grafisi ve BT bulguları başlangıçta normal ve silik olabilir. Klinik tablonun hızlıca şiddetlenmesi ile havalanmanın azalması ile ilişkili bilateral difüz pulmoner opasifikasyonlar gelişir. Hastaların üçte birinde pulmoner lenfanjiektazi tabloya eşlik eder ve BT’de buna ikincil interlobüler septal kalınlaşmalar ile plevral efüzyon saptanabilir [15].

2. Akciğerin Büyüme Anomalileri

Akciğerin büyüme anomalilerinde alveolarizasyon bozuktur ve histopatolojik olarak alveollerde genişleme ile akciğerin lobüler paterninde basitleşme görülür. Pulmoner hipoplazi, premetüre yenidoğanın kronik akciğer hastalığı [daha önce bronkopulmoner displazi (BPD) olarak bilinen] ve kromozomal değişiklikler ile ilişkili değişiklikler bu grupta yer alır.

a. Pulmoner hipoplazi

Pulmoner hipoplazi, nadiren izole olarak da görülebilse de sıklıkla prenatal dönemde toraksta yer kaplayan lezyonlara ikincil gelişir ve en sık konjenital diyafragma hernisi ile birlikte görülür. Bunun yanında oligohidramniyoz ve iskelet displazileri de (tanatoforik displazi ya da Jeune sendromu) pulmoner hipoplaziye neden olabilir (Resim 1).

b. Yenidoğanın kronik akciğer hastalığı (BPD)

Akciğerin büyüme anomalileri içerisinde en sık görüleni prematürite ilişkili kronik akciğer hastalığı ya da daha yaygın olarak bilinen ismiyle BPD’dir. BPD, henüz gelişimini tamamlamamış akciğerlerin mekanik ventilasyon sırasında yüksek basınç ve oksijene maruz kalması sonucu hava yolu düz kaslarında hipertrofi, peribronşiyal fibrozis, obliteratif bronşiyolit ve pulmoner vasküler hipertansiyon gelişmesi ile karakterizedir [16]. Radyografilerde ve BT’de, havalanma artışı gösteren lüsen alanlar, ince interstisyel opasiteler, periferal üçgen şekilli ya da lineer opasiteler izlenir (Resim 2) [17]. Günümüzde antenatal steroid uygulanmasının yaygınlaşması¸ prematüre yenidoğanlarda daha düşük basınçlı mekanik ventilasyon ve düşük konsantrasyonda oksijen kullanımı sayesinde tipik “eski tip” BPD insidansı belirgin olarak azalmıştır. Ancak 24-26 hafta arası ekstrem prematür bebeklerin yaşam şansının artması “yeni tip” BPD insidansını artırmıştır. Ekstrem prematür bebekler ekzojen sürfaktan uygulamasına daha iyi yanıt vermekte, daha düşük basınçlı ventilasyon ve daha düşük oksijen konsantrasyonuna ihtiyaç duymaktadır. Ancak enfeksiyon ve fizyolojik şantlardan ötürü (patent duktus arteriyozus gibi) pulmoner ödeme yatkınlıkları daha fazladır [17]. Bu hastalarda radyolojik görüntüleme bulguları daha hafif olmakla birlikte klasik tipe benzerdir.

c. Kromozom anomalileri ile birlikte olanlar

Bu grup hastalıklar içerisinde en iyi bilineni trizomi 21 ilişkili akciğer hastalığıdır. Bu hastalarda histopatolojik olarak alveolar genişleme, lobüler paternde basitleşmenin yanında BT ile de kolayca saptanabilen 1-4 mm çaplı kistler görülür (Resim 3). BT’de kistler, ağırlıklı olarak akciğerlerin anteromedyal kesimlerinde, periferik subplevral alanda ve fissürlerin komşuluğunda saptanır [18].

Yakın zamanda, çocuklarda difüz akciğer hastalığı ile birlikte seyreden birçok mutasyon tanımlanmıştır. Bunlardan biri aktin bağlayıcı filamin A protenini kodlayan gende ortaya çıkan X’e bağlı dominant kalıtılan bir mutasyondur. Bu mutasyona sahip hastalarda akciğer büyüme anomalilerinin yanında, nöronal migrasyon anomalileri (periventriküler nodüler heterotopi) ile vasküler (duktus arteriyozus anevrizması) ve bağ doku anomalileri görülebilir [19]. Radyografilerde ve BT’de, daha çok üst ve orta lobları etkileyen multilobar havalanma artışı, interlobüler septal kalınlaşma ve atelektaziler saptanır (Resim 4). Bir diğeri, interferon stimülatör genlerdeki mutasyonlardan kaynaklanan, deri lezyonları ve difüz akciğer hastalığı ile karakterize bir hastalık olan “STING-associated vasculopathy with onset in infancy”dur (SAVI) [20]. Akciğer tutulumu mediastinal lenfadenopatiler ve difüz buzlu cam dansitesi ile kendini gösterir.

3. Sürfaktan Disfonksiyonu ve İlişkili Bozukluklar

Pulmoner sürfaktan, hava-sıvı arayüzündeki yüzey gerilimini azaltan ve ekspiryumda alveoler kollapsı önleyen, tip II pulmoner epitelyal hücreler tarafından üretilen bir lipoproteindir. Sürfaktan metabolizma bozuklukları, sürfaktan üretimi ve metabolizmasında yer alan genlerdeki mutasyonlardan kaynaklanır. Bunlar sürfaktan protein B kodlayan SFTPB geni, sürfaktan protein C kodlayan SFTPC geni ve ABCA3 proteinini kodlayan “ATP binding cassette transporter protein A3” genini içerir [21]. Sürfaktan metabolizma bozukluğunun daha nadir nedenleri arasında tiroid transkripsiyon faktörü-1 mutasyonları, granülosit makrofaj koloni uyarıcı faktör-R mutasyonları ve lizinürik protein intoleransı yer alır [22, 23]. Klinik ve radyolojik olarak sürfaktan metabolizma bozukluğu düşünülen hastalarda genellikle genetik inceleme ile tanı konur ve biyopsiye nadiren gerek duyulur. SFTPB, SFTPC ve ABCA3’ü etkileyen mutasyonların bebeklerde tedaviye cevapsız difüz akciğer hastalıklarının yaklaşık %25’inden sorumlu olduğu düşünülmektedir [4].

SFTPB ve ABCA3 mutasyonu olan bebeklerin genellikle erken dönemde solunum sıkıntısı olur. Klinik tablo preterm yenidoğanlardaki sürfaktan yetmezliğine benzer, ancak term bebeklerde görülür ve klasik tedaviye cevapsızdır. Mutasyonlar sonucu pulmoner sürfaktanın ve metabolitlerinin alveollerden temizlenmesi bozulur. Histopatolojik incelemede diffüz alveolar hiperplazi ile köpüksü makrofajlar içeren ancak hiyalin membranları olmayan pulmoner alveolar proteinozis saptanır [24]. ABCA3 mutasyonu olan bebeklerde histopatolojik olarak deskuamatif interstisyel pnömoni ve non-spesifik interstisyel pnömoni paterni de bildirilmiştir [24]. Radyolojik olarak da PAP bulguları vardır. Radyografilerde difüz dağınık pulmoner opasiteler, BT’de ise difüz buzlu cam opasiteleri saptanır (Resim 5). Eşlik eden interlobüler septal kalınlaşmalar varsa “arnavut kaldırımı” görünümünü oluşturur [25]. ABCA3 gen mutasyonu olan yaşayan infantlarda pektus ekskavatum tanımlanan olgular vardır [24].

SFTPC mutasyonunda hastalığın başlangıç yaşı değişkendir ve erken yetişkin dönemde bile ortaya çıkabilir [26]. Histopatolojik olarak yenidoğanın kronik pnömonisi, deskuamatif interstisyel pnömoni ya da non-spesifik interstisyel pnömoni paternleri saptanabilir. Radyografilerde ve BT’de en sık saptanan bulgular ise difüz buzlu cam dansitesinde alanlar ve pulmoner kistlerdir (Resim 6) [27].

4. Etiyolojisi Bilinmeyen Spesifik Durumlar

a. Pulmoner interstisyel glikojenozis

Pulmoner interstisyel glikojenozis (PİG), pulmoner interstisyumda mezenkimal hücrelerde glikojen depozisyonu ile karakterizedir. PİG izole olarak görülebileceği gibi akciğer büyüme-gelişme anomalileri, konjenital pulmoner hava yolu malformasyonu, konjenital kalp hastalıkları ve Noonan sendromu gibi birçok patoloji ile birlikte de görülebilir [28, 29]. Genellikle term bebeklerde yenidoğan döneminde solunum sıkıntısı ile kendini gösterir. Radyografilerde bilateral havalanma artışı ile ince lineer opasiteler saptanabilir. BT’de buzlu cam dansitesinde alanlar ve kistler en sık saptanan bulgular olmakla birlikte interlobüler septal kalınlaşmalar ve yapısal distorsiyon da görülebilir (Resim 7) [30]. Radyolojik bulgular hastalığa spesifik olmadığından tanı genellikle histopatolojik inceleme ile konulur.

b. Yenidoğon döneminin nöroendokrin hücre hiperplazisi

Yenidoğanın nöroendokrin hücre hiperplazisi, histopatolojik olarak bronşiyollerdeki nöroendokrin hücreler ile lobüler parankimdeki nöroendokrin cisimlerin sayısında artış ile karakterizedir. Yenidoğan döneminin persistan takipnesi olarak da bilinir. Sıklıkla bir yaşın altındaki bebeklerde, öksürüğün eşlik etmediği takipne, retraksiyonlar ve hipoksemi ile ortaya çıkar. Radyografilerde akciğerlerde havalanma artışı ve perihiler opasiteler görülebilir. Nöroendokrin hücre hiperplazisinin tanısal karekteristik BT bulguları olan özellikle sağ orta lob, lingula ve paramediyastinal alanlarda en az dört lobu etkileyen buzlu cam opasiteleri ve diğer kısımlarda hava hapsi alanlarının görüldüğü mozaik perfüzyon saptandığında biyopsiye gerek olmaksızın tanı konulur (Resim 8) [31]. Çocuk akciğer radyolojisi alanında deneyimli bir radyoloğun değerlendirmesinde BT’nin duyarlılığı %78-83 ve özgüllüğü %100’dür [31].

İnfant Dönemine Özgü Olmayan Hastalıklar

1. Altta Yatan Hastalığı Olmayan (Bağışıklık Sistemi Normal) Çocuklarda Görülenler

a. Enfeksiyöz-postenfeksiyöz durumlar

Çocuklarda geçirilen viral veya bakteriyel enfeksiyonlar sonucunda kronik difüz akciğer hastalıkları gelişebilir. BO, geri dönüşsüz hava yolu obstrüksiyonu ile karakterize kronik bir hastalıktır. Etiyolojisinde enfeksiyonlar (en sık adenovirüs) olduğu gibi bağışıklık sisteminin baskılanmış olduğu hepatopoetik kök hücre ya da akciğer nakli ve bağ doku hastalıkları gibi birçok farklı patoloji yer alır [32]. Patogenezinde, küçük hava yollarında epitelyal hasar ve inflamasyona yanıt olarak gelişen aşırı fibroproliferasyon suçlanmaktadır. Histolojik olarak iki tipi tanımlanmıştır. Proliferatif formda hava yolunda granülasyon dokusunun oluşturduğu polipler hava yolu obstrüksiyonuna neden olurken, konstrüktif form peribronşiyal fibrozisin neden olduğu hava yolu daralması ile karakterizedir [33]. Radyografilerde en sık saptanan bulgu bilateral difüz havalanma artışıdır. BT’de ise tipik olarak mozaik atenüasyona eşlik eden bronşektaziler ile bronş duvarlarında kalınlaşma saptanır (Resim 9) [34]. Bronşektaziler, postenfeksiyöz BO’da sıklıkla saptanırken hematopoetik kök hücre nakli sonrası gelişen BO’da nadiren görülür [35]. Mozaik atenüasyon paterni, ekspiryum faz BT görüntülerinde daha iyi saptanabilmekle birlikte inspiryum faz BT görüntüleri ve hastanın klinik bulgularının birlikte değerlendirilmesi tanı için genellikle yeterli olmaktadır.

b. Çevresel faktörlerle ilişkili durumlar

Bu grup hastalığın en önemli örneği hipersensitivite pnömonisidir. Etiyolojisinde kuş ve mantar kaynaklı organik antijenler ile boya ve böcek ilacı gibi bileşiklere inhalasyon yolu ile maruziyet yer almaktadır [36]. Hipersensitivite pnömonisi çocuklarda nadir görülür, klinik ve radyolojik bulguları erişkinlerde görülen formu ile benzerdir. Akut ve subakut dönemde, bronşiyoliti temsil eden belirsiz sınırlı buzlu cam dansitesinde sentrilobüler nodüller ve alveoliti temsil eden difüz buzlu cam dansitesi saptanır (Resim 10) [36]. Kronik dönemde ise ağırlıklı olarak orta zonları etkileyen fibrotik değişiklikler ve hacim kaybı görülür. Histopatolojik incelemede hipersensitivite pnömonisi için özgül bulgular yoktur ve bu nedenle tanıda akciğer biyopsisinin rolü oldukça sınırlıdır. Antijenlere maruziyet öyküsü, spesifik antijenlere yönelik serolojik inceleme ve radyolojik bulgular tanıda oldukça önemlidir.

c. Aspirasyon sendromları

İnterstisyel akciğer hastalığı olan çocukların %26-49’unda kronik aspirasyon, saptanmaktadır, ancak kronik aspirasyonla akciğer parenkim bulguları arasında nedensellik ilişkisi kanıtlanmamıştır [3, 37]. Çocuklarda aspirasyonun en sık nedenleri yutma fonksiyon bozuklukları (nörolojik-nöromuskuler hastalıklar, yarık damak, laringeal kleft ilişkili), H-tipi trakeoözofagiyal fistül, özofagiyal darlık (akalazya, özofagiyal halka) ve gastroözofayial reflüdür. Radyografilerde ve BT’de aspirasyonun tipik bulgusu olarak akciğerlerin alt loblarında dependan alanlarda konsolidasyonlar izlenir.

Lipoid pnömoni, endojen ya da ekzojen olabilmekle birlikte, çocuklarda sıklıkla kabızlık tedavisinde kullanılan mineral yağların aspirasyonuna ikincil gelişir [38]. BT’de bilateral alt loblarda ve sağ üst lobun posterior kesimlerinde konsolidasyon en sık saptanan bulgudur. Konsolide alan içerisinde yağ dansitesi saptanması tanısaldır (Resim 11).

d. Eozinofilik pnömoni

Eozinofilik pnömoni, periferal eozinofili ya da dokuda eozinofil infiltrasyonu ile karakterize geniş bir grup akciğer hastalığı içinde yer alır. Eozinofilik akciğer hastalıkları idiyopatik eozinofilik hastalıklar (basit pulmoner eozinofili, akut ve kronik eozinofilik pnömoni, idiyopatik hipereozinofilik sendrom), spesifik nedene ikincil eozinofilik hastalıklar (allerjik bronkopulmoner aspergillozis, bronkosentrik granülomatozis, parazitik enfeksiyonlar, ilaç reaksiyonları) ve eozinofilik vaskülit (alerjik anjitis ve granülomatozis) olarak sınıflanır [39].

Akut eozinofilik pnömoni, alveollerde ve interstisyumda eozinofil infiltrasyonu ile karakterizedir. Radyografilerde ve BT’de bilateral yamasal buzlu cam dansitesinde alanlar, interlobüler septal kalınlaşmalar ve konsolidasyonlar saptanır (Resim 12). Klinik ve radyolojik bulguların hastalığa spesifik olmaması, periferal eozinofilinin nadiren saptanması ve çocukluk çağında nadir görülen bir patoloji olması nedeni ile tanı genellikle gecikir. Bronkoalveolar lavaj ve histopatolojik örnekleme ile alveolar eozinofilinin gösterilmesi ve diğer pulmoner eozinofili nedenlerinin ekartasyonu ile tanı konulur. Kronik eozinofilik pnömoni, çocuklarda oldukça nadir görülür. Radyolojik olarak erişkinlere benzer şekilde “ters akciğer ödemi paterni” olarak tanımlanan periferal konsolidasyonlar görülebilir [39].

Alerjik anjitis ve granülomatozis (Churg-Strauss sendromu), astım, alerjik rinit ve periferal eozinofili ile karakterize bir vaskülittir. Kardiyomyopati erişkinlere göre daha sık görülür ve mortalitenin en önemli sebebidir. Pulmoner hemorajiye işaret eden buzlu cam opasitelerinin eşlik ettiği periferik dağılımlı konsolidasyonlar tipik bulgusudur. Ancak en sık dağınık yerleşimli pulmoner infiltrasyonlar şeklinde spesifik olmayan bulgular ile ortaya çıkar [39].

e. Akut interstisyel pnömoni (Hamman-Rich sendromu)

Etiyolojisi bilinmeyen, nadir görülen bu hastalık tipik olarak erişkinlerde görülür. Çocuklarda çok nadir görüldüğü için görüntüleme bulguları pek tanımlanmamıştır. Öksürük, ateş, solunum sıkıntısı şeklinde spesifik olmayan bulgularla başlayıp hızlı progresyon gösterir ve hastalarda ventilasyon desteğine ihtiyaç duyulur. Akut respiratuvar distres sendromuna benzer şekilde difüz bilateral alveoler opasiteler, septal kalınlaşma ve plevral efüzyon görülebilir [5].

f. İdiyopatik pulmoner hemosiderozis

İdiyopatik pulmoner hemosiderozis ilk kez 1864 yılında Virchow tarfından tanımlanan çocuklarda ve erişkinlerde nadir görülen bir hastalıktır. Hastalar tekrarlayan pulmoner kanamalar sonucu hemoptizi ve demir eksikliği anemisi ile gelirler. Remisyon ve alevlenmeler ile seyir gösterir. Radyolojik bulgular kanamanın dönemlerine göre değişkenlik gösterir ve spesifik değildir. Radyografi ve BT’de kanamanın olduğu erken dönemlerde buzlu cam opasiteleri ve konsolidasyonlar izlenir. Santralde yerleşimli simetrik bilateral alveoler opasifikasyonlar şeklinde olabileceği gibi asimetrik ve tek taraflı olabilir. Kronik süreçte tekrarlayan kanamalar sonucu hemosiderin yüklü makrofajların interstisyumda birikmesiyle interlobüler septal kalınlaşmalar ve nodüler opasiteler gelişir ve “Arnavut kaldırımı” paterni oluşur (Resim 13) [5].

2. Sistemik Hastalıklarla İlişkili Olanlar

a. İmmünite ilişkili (otoimmün) hastalıklar

Çocukluk çağı vaskülitleri, sıklıkla akciğer tutulumu yapan birçok farklı hastalığı içermekle birlikte en sık görüleni granülomatözisli polianjittir (Wegener granülomatozisi). Granülomatözisli polianjit, üst ve alt solunum yolları ile böbrek tutulumu ile karakterize ANCA pozitif bir vaskülittir. Akciğer parenkim tutulumunun karakteristik bulgusu buzlu cam dansitesinde “halo” ile çevrelenmiş kaviter nodüllerdir (Resim 14) [40]. Ancak bu tipik bulgu nadiren görülür, radyografilerde sıklıkla dağınık yerleşimli opasiteler saptanır (Resim 15). Sistemik lupus eritematozus ise çocuklarda akciğer tutulumunun görüldüğü diğer bir vaskülittir. Ancak interstisyel akciğer tutulumu erişkinlere kıyasla oldukça nadirdir ve hastaların yalnızca %8’inde bildirilmiştir [41]. Bu nedenle asemptomatik hastalarda akciğer tutulumu açısından görüntüleme yapılması önerilmemektedir. Pulmoner tutulum varlığında ise erişkinlerde görülen interstisyel tutulum paterni yerine pulmoner hemoraji bulguları olan izole buzlu cam dansitesinde opasiteler, buzlu cam opasitelerinin eşlik ettiği konsolidasyonlar ya da arnavut kaldırımı paterni saptanır [42]. Tekrarlayan hemorajiler intersitisyel fibrozise neden olur ve geç dönemde BT’de interlobüler septal kalınlaşmalar görülebilir.

Sistemik sklerozis, dermatomyozit ve mikst konnektif doku hastalığı gibi bağ dokusu hastalıklarına sıklıkla akciğer tutulumu eşlik eder [43]. Bu hastalarda en sık non-spesifik intersitisyel pnömoni paterni bildirilmiştir. BT’de özellikle akciğer periferinde ince retiküler opasiteler, buzlu cam dansitesinde alanlar ve daha nadiren bal peteği paterni saptanır (Resim 16).

b. İmmünite ilişkili olmayan hastalıklar

Depo hastalıkları

Lizozomal depo hastalıkları, çeşitli dokularda enzim eksikliklerinden kaynaklanan lipid yüklü “köpüksü” makrofaj birikimi ile karakterize geniş bir kalıtsal metabolik hastalık grubudur. En iyi bilinenleri Gaucher ve Niemann Pick olup bu hastalarda benzer akciğer tutulum paterni görülür [44]. Akciğerlerde hem alveollerde ve alveol duvarlarında, hem de peribronkovasküler ve interlobüler interstisyumda birikim olur. Radyografilerde retikülonodüler opasiteler saptanırken, BT’de ise interlobüler septal kalınlaşmalar ve buzlu cam dansitelerinin oluşturduğu “Arnavut kaldırımı” paterni ile bronş duvarlarında kalınlaşma izlenir (Resim 17) [45]. Parankim bulgularının yanında hiler ve mediyastinal lenfadenopatiler ile timusta büyüme de saptanabilir.

Langerhans hücreli histiyositoz

Langerhans hücreli histiyositoz, erişkinlerden farklı olarak çocukluk çağında deri, kemik, karaciğer, dalak ve kemik iliği gibi çoklu organ tutulumu ile karakterizedir. Akciğer tutulumu hastaların yaklaşık yarısında saptanır; ancak izole akciğer tutulumu oldukça nadirdir [46]. Akciğer tutulumu olan hastalarda, erişkinlere benzer şekilde BT’de küçük parankimal nodüller ve düzensiz şekilli kistler görülür (Resim 18). Ancak erişkinlerden farklı olarak, kostofrenik açı ve akciğer bazallerinde korunma olmaz ve hemen her zaman tutulum saptanır [47]. Kistlerin rüptürü sonucu pnömotoraks gelişebilir. Ayrıca toraks BT’de timik tutulumu olan hastalarda timusda büyüme, heterojenite ve kalsifikasyonlar izlenir (Resim 18).

Sarkoidoz

Sarkoidoz, çocukluk çağında oldukça nadir görülen, histopatolojide non-kazeifiye granülomlar ile karakterize etiyolojisi bilinmeyen sistemik bir hastalıktır. Klinik tablo yaşa göre farklılık gösterir. Adölesan dönemde erişkin tip hastalığa benzer şekilde pulmoner tutulumun ön planda olduğu hastalık saptanırken, erken başlangıçlı sarkoidozda artrit, üveit ve deri tutulumu triadı tipiktir [48]. Histopatolojik olarak non-kazeifiye granülomların görülmesi, tipik klinik ve radyolojik bulgular varlığında karakteristik olsa da patognomonik değildir. Bu nedenle sarkoidoz tanısı için öncelikle olası diğer granülomatöz hastalıklar dışlanmalıdır.

Çocuklarda erişkinlere benzer şekilde en sık pulmoner tutulum görülmesine karşın çoklu organ tutulumu daha sıktır. Çocuk hastaların %70’inde üç ya da daha fazla organ tutulumu vardır [49]. Radyografilerde ve BT’de tipik görüntüleme bulgusu hiler ve mediastinal lenfadenopatiler ile birlikte üst loblarda predominant perilenfatik nodüllerdir (Resim 19) [50]. Ancak, çocuklarda radyografilerde en sık saptanan bulgu parankim tutulumu olmaksızın bilateral hiler ve mediastinal lenfadenopatilerdir. Son dönem hastalığa işaret eden pulmoner fibrozis bulguları, çocukluk çağında ilk tanıda hiç bildirilmemiştir [51, 52].

3. Bağışıklık Sistemi Baskılanmış Olan Çocuklarda Görülenler

Bağışıklık sistemi baskılanmış olan çocuklarda enfeksiyöz ve non-enfeksiyöz nedenler difüz akciğer hastalığına neden olabilirler. Fırsatçı enfeksiyonlar arasında en sık görülen etkenler Pneumocystis jirovecii, Candida albicans, Aspergillus ve viral etkenlerdir. Lenfositik interstisyel pnömoni (LİP), alveolar, septal ve interstisyel reaktif lenfosit, plazma hücresi ve histiyositlerin infiltratları ile karakterize nadir görülen bir hastalıktır ve Epstein-Barr virüsü, kazanılmış bağışıklık yetersizliği sendromu (AİDS) ile ilişkilidir. LİP erişkilerde nadir olmasına rağmen HIV enfeksiyonu olan çocukların yaklaşık %30’unda görülebilmektedir. BT’de en sık bulgusu bazal segmentlerde predominant subplevral nodüllerdir [5, 53]. Daha az sıklıkla sentrilobüler nodülleri bronş duvar kalınlaşması, bronşektazi ve periferal buzlu cam opasiteleri izlenir.

Bu grupta tranplantasyon ilişkili difüz akciğer hastalıklarından en sık görüleni BO’dur (Resim 20). Radyolojik bulgular postenfeksiyöz bronşiolitis obliterans ile benzer olmakla birlikte bronşektaziler, hematopoetik kök hücre nakli sonrası gelişen BO’da nadiren görülür [35]. Bir diğeri ise hematopoetik kök hücre naklinin bir komplikasyonu olan transplant ilişkili trombotik mikroanjiyopatidir. Bu hastalıkta en sık böbrekler tutulmakla birlikte literatürde pulmoner tutulum da bildirilmiştir [54, 55]. Belirgin parankimal tutulum olmaksızın pulmoner hipertansiyon tipik bulgusudur.

Plöroparankimal fibroelastozis (PPFE), üst lobların interstisyel pulmoner fibrozisi ile karakterize nadir bir interstisyel pnömonidir. İdiyopatik olabildiği gibi hematopoietik kök hücre nakli, akciğer nakli, kemoterapi, inorganik tozlara maruziyet ve enfeksiyonlarla ilişkili olabildiği bildirilmiştir [56]. İdiyopatik PPFE yetişkinlerde daha yaygınken, sekonder PPFE -genellikle kanser tedavisi ile ilişkili- çocuklarda daha sık görülür [57]. Biyopsi sonrası persistan pnömotoraks gibi komplikasyonların sık görülmesi nedeniyle, Enomoto ve ark. [58] tarafından PPFE için klinik-radyolojik tanı kriterleri önerilmiştir: (1) Toraks BT’de PPFE ile uyumlu bulguların saptanması, (2) radyolojik olarak hastalığın progresyonunun gösterilmesi, (3) benzer görüntüleme paternine neden olabilecek diğer hastalıkların dışlanması. Bilateral apekslerde plevral kalınlaşma, interlobüler septal kalınlaşmalar, periferik konsolidasyonlar, traksiyon bronşektazileri, üst zonlarda hacim kaybı, yapısal bozulma ve platitoraks PPFE için tipik BT bulgularıdır (Resim 21) [56, 57]. Tipik BT bulguların görülmesi, hastanın öyküsünün ve klinik bulgularının PPFE ile uyumlu olması halinde biyopsi olmadan tanı konulabilir.   

Granülomatöz lenfotisitik intersitisyel akciğer hastalığı, yaygın değişken immün yetmezlikli (common variable immunodeficiency) hastalarda tanımlanmış ancak diğer bir takım immün yetmezlik oluşturan durumlarda da saptanabilen bir İAH’dir [59, 60]. BT’de sıklıkla alt loblarda daha belirgin olan mikronodüller, interlobüler septal kalınlaşmalar ve bronşektaziler saptanır [59]. Ayrıca bu hastalarda akciğer parenkim hastalığına hemen her zaman splenomegali eşlik eder.

4. İnterstisyel Akciğer Hastalığını Taklit Eden Durumlar

a. Arteryel hipertansif vaskülopati

Pulmoner venooklüzif hastalık (PVOH) ve pulmoner kapiller hamnjiyomatozis (PKH), postkapiller pulmoner arteryel hipertansiyonun iki nadir nedenidir. PVOH, pulmoner venüllerin obliterasyonuna yol açan kollajen birikimi ve intimal fibrozis ile karakterize iken, PKH alveol duvarlarında kapiller benzeri damarların çoğalmasıyla karakterizedir [61]. Her iki hastalıkta da pulmoner arterlerde belirgin dilatasyon vardır. BT’de akciğer parenkiminde belirsiz sınırlı buzlu cam dansitesinde nodüller ile interlobüler septal kalınlaşma saptanır [61]. Septal kalınlaşmalar daha çok PVOH’de görülür (Resim 22). Plevral efüzyon ve konsolidasyon eşlik edebilir.

b. Lenfatik sistem ilişkili akciğer hastalıkları

Lenfatik sistem ile ilişkili İAH’leri, lenfanjiyomatozis ve lenfanjektaziyi içerir ve genellikle erken çocukluk döneminde ortaya çıkar. Lenfanjektazide lenfatik kanalların dilatasyonu vardır. Lenfanjiyomatozis ise lenfatik damarların proliferasyonu ile karakterizedir. Lenfanjektazi primer bir patoloji olarak görülebileceği gibi konjenital kalp hastalıkları, Noonan ve Turner sendromları ile birlikte de görülebilir [62]. BT’de her iki akciğerde interlobüler septal kalınlaşmalar, buzlu cam dansitesinde alanlar ve bilateral plevral efüzyon (sıklıkla şilöz vasıfta) saptanır [13].

SONUÇ

Çocukluk çağının İAH’leri, multidisipliner yaklaşımın ve radyolojik görüntülemenin önemli rol oynadığı geniş bir grup hastalıktır. Akciğer grafisinde çoğunlukla hastalığa özgü bulgular saptanmasa da BT bir grup İAH’de biyopsiye gerek olmadan tanı konulmasını sağlayabilir. Nöroendokrin hücre hiperplazisi, BPD ve bronşiolitis obliterans tanısı klinik bulgular eşliğinde BT ile büyük doğrulukta konulabilir ve biyopsiye ihtiyaç duyulmaz. BT bulguları hipersensitivite pnömonisi, lipoid pnömoni, pulmoner kanama, PAP veya sürfaktan metabolizma bozukluğunu düşündürüyor ise bu hastalar biyopsi yapılmadan uygun serolojik testler, bronkoalveoler lavaj veya genetik testlere yönlendirilir. Sürfaktan mutasyon disfonksiyonu olan hastalarda tanı genetik testler ile konulabilmektedir. Radyologların bu hastalık grubu hakkında farkındalığının artması tanı sürecini hızlandırarak mortalite ve morbiditeyi azaltacaktır.

Çıkar Çatışması

Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.